Les infections survenant pendant la grossesse et le post-partum peuvent provenir d’une combinaison de micro-organismes, notamment de cocci et de bacilles aérobies et anaérobies. Il convient d’entreprendre l’antibiothérapie en fonction de l’examen clinique. S’il n’y a pas de réponse clinique, il peut être utile de mettre en culture des sécrétions utérines ou vaginales, du pus ou des urines pour choisir d’autres antibiotiques. En outre, en cas de septicémie (invasion du système sanguin) présumée, il peut être bon de faire une hémoculture. 

Une infection utérine peut survenir à la suite d’un avortement ou d’un accouchement. C’est une des principales causes de mortalité maternelle. Il est souvent nécessaire d’utiliser des antibiotiques à large spectre pour traiter ce genre d’infections. Dans les cas d’avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité ou d’accouchements hors structure médicale, il convient, en outre, d’administrer une prophylaxie antitétanique (encadré S-5). 

ANTIBIOTIQUES PROPHYLACTIQUES

Certains actes obstétricaux (par exemple, une césarienne ou une délivrance artificielle) accroissent le risque de morbidité infectieuse auquel sont exposées les femmes. On peut limiter ce risque :

• en observant les pratiques recommandées en matière de prévention des infections  ;

• en donnant des antibiotiques prophylactiques à la patiente au moment de l’intervention. 

Les antibiotiques prophylactiques servent à prévenir les infections. Si une patiente a une infection présumée ou avérée, il est plus approprié de lui donner des antibiotiques thérapeutiques. 

Quand c’est possible, administrer les antibiotiques prophylactiques 30 minutes avant le début de l’intervention afin d’assurer une concentration sanguine suffisante au moment de l’intervention, à l’exception de la césarienne pour laquelle il ne faut administrer les antibiotiques prophylactiques qu’une fois que le cordon est clampé, après l’accouchement. Une dose d’antibiotiques suffit et est tout aussi efficace que trois doses ou qu’un traitement préventif de 24 h. Si l’intervention dure plus de 6 h ou si la patiente perd 1500 ml de sang ou davantage, lui administrer une seconde dose d’antibiotiques prophylactiques pour maintenir le taux sanguin à un niveau suffisant.

ANTIBIOTIQUES THERAPEUTIQUES

• Administrer à la patiente un traitement associant plusieurs antibiotiques pour lui donner un premier moyen de défense contre les infections graves : 

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de metronidazole en IV, toutes les 8 h.

Note : S’il ne s’agit pas d’une infection sévère, on peut administrer 500 mg d’amoxicilline par voie orale toutes les 8 h au lieu de l’ampicilline. On peut également administrer le métronidazole par voie orale plutôt que par voie veineuse. 

• Si la réponse clinique n’est pas satisfaisante après 48 h, veiller à ce que la patiente reçoive des doses d’antibiotiques suffisantes, la réexaminer soigneusement pour rechercher d’autres sources d’infection ou envisager de modifier le traitement en fonction de l’antibiogramme (ou, si les résultats n’en sont pas encore connus, donner un antibiotique supplémentaire actif contre les anaérobies).

• Si l’établissement ne dispose pas du matériel nécessaire à la mise en culture, réexaminer la patiente et rechercher une collection suppurée, en particulier dans la région pelvienne, ou des causes non infectieuses comme une thrombose veineuse profonde ou une thrombophlébite pelvienne. Envisager la possibilité d’une infection due à des micro-organismes résistants à la combinaison d’antibiotiques mentionnée plus haut.

- En cas d’infection à staphylocoques présumée, ajouter au traitement :

- une injection IV de 1 g de cloxacilline, toutes les 4 h ;

- OU une perfusion de 1 g de vancomycine en 1 h, toutes les 12 h. 

- En cas d’infection à Clostridium ou d’infection à streptocoques hémolytiques du groupe A présumée, injecter également 2 000 000 unités de pénicilline en IV, toutes les 4h. 

- S’il ne peut s’agir d’aucun des cas ci-dessus, ajouter 2 g de ceftriaxone en IV, toutes les 24 h. 

Note : Afin d’éviter une phlébite, il convient de changer de point d’injection tous les 3 jours ou dès le premier signe d’inflammation.

• Si l’infection ne disparaît pas, évaluer la patiente et rechercher la source d’infection. 

En cas d’endométrite, on poursuit généralement le traitement en associant plusieurs antibiotiques jusqu’à ce que la patiente n’ait plus de fièvre pendant 48 h. Cesser l’antibiothérapie une fois que la fièvre a disparu depuis 48 h. Il n’est pas nécessaire de poursuivre un traitement par voie orale, l’efficacité de ce procédé n’ayant pas été démontrée. Toutefois, en cas de septicémie, un traitement de 7 jours au moins est nécessaire.

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