PROBLEME

• Un saignement vaginal survient au cours des 22 premi�res semaines de la grossesse.

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

• Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, notamment les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

• Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer imm�diatement le traitement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�t�riorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

• Si la patiente est en �tat de choc, envisager la possibilit� d’une rupture de grossesse ectopique (tableau S-4).

• Installer une voie veineuse et commencer � perfuser.

 

DIAGNOSTIC 

• Envisager la possibilit� d’une grossesse ectopique chez toute femme pr�sentant une an�mie, une infection g�nitale haute (IGH), une menace d’avortement ou des douleurs abdominales inhabituelles.

Note : En cas de grossesse ectopique pr�sum�e, r�aliser un examen bimanuel avec douceur car une grossesse ectopique d�butante peut se rompre facilement.

• Envisager la possibilit� d’un avortement chez toute femme en �ge de procr�er qui a un retard de r�gles (derni�res r�gles normales remontant � plus d’un mois) et pr�sente au moins un des signes suivants : saignement, crampes, expulsion partielle de produits de conception, col dilat� ou ut�rus trop petit pour le terme.

• S’il peut s’agir d’un avortement, identifier les complications �ventuelles et les traiter imm�diatement (tableau S-2, p. S-9).

 

Tableau S-1
Diagnostic d’un saignement vaginal en d�but de grossesse

 

Tableau S-2

Diagnostic et prise en charge des complications de l’avortement

 

Encadr� S-1

Types d'avortement

L’avortement spontan� est d�fini comme la terminaison d’une grossesse avant que le fœtus soit viable (avant 22 semaines de gestation). L’avortement spontan� peut passer par diff�rents stades qui sont : la menace d’avortement (la grossesse est susceptible de se poursuivre) ; l’avortement in�vitable (la grossesse ne se poursuivra pas et d�bouchera sur un avortement incomplet/complet) ; l’avortement incomplet (expulsion d’une partie des produits de conception) ; l’avortement complet (expulsion de la totalit� des produits de conception). L’avortement provoqu� est d�fini comme un processus par lequel on met un terme � une grossesse avant que le fœtus soit viable. L’avortement non m�dicalis� est d�fini comme un avortement r�alis� soit par des personnes n’ayant pas les comp�tences requises, soit dans un cadre ne r�pondant pas aux normes m�dicales �l�mentaires, soit les deux.  L’avortement septique est d�fini comme un avortement ayant des complications infectieuses. Si des agents pathog�nes apparaissent dans les voies g�nitales basses � la suite d’un avortement spontan� ou non m�dicalis�, puis se r�pandent dans l’organisme, l’infection peut se transformer en septic�mie. Le risque de septic�mie est plus grand si les produits de conception sont retenus in utero et qu’on tarde � les �vacuer. La septic�mie est une complication courante de l’avortement instrumental pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�.

 

PRISE EN CHARGE

En cas de pr�somption d’avortement pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�, rechercher des signes d’infection ou des l�sions traumatiques vaginales, ut�rines ou intestinales (tableau S-2) et irriguer abondamment le vagin pour en retirer toutes les pr�parations � base de plantes, m�dications locales ou substances caustiques qui peuvent s’y trouver.

 

MENACE D’AVORTEMENT

• En g�n�ral, aucun traitement m�dical n’est n�cessaire.

• Conseiller � la patiente d’�viter les activit�s demandant un effort ainsi que les rapports sexuels. Il n’est toutefois pas n�cessaire qu’elle garde le lit.

• Si le saignement cesse, faire suivre la patiente en consultation pr�natale. Si le saignement reprend, la r�examiner.

• Si le saignement persiste, appr�cier la viabilit� du fœtus (test de grossesse/�chographie) ou rechercher une grossesse ectopique (�chographie). Un saignement persistant, en particulier si l’ut�rus est trop gros pour le terme, peut indiquer la pr�sence de jumeaux ou une grossesse m�laire.

Ne pas administrer d’hormones (comme les estrog�nes ou les progestatifs) ni de tocolytiques (comme le salbutamol ou l’indom�tacine) car ils n’emp�chent pas une fausse couche.

 

AVORTEMENT INEVITABLE

• Si la grossesse a moins de 16 semaines, pr�voir d’�vacuer le contenu de l’ut�rus. S’il est impossible de proc�der imm�diatement � une �vacuation de la cavit� ut�rine :

- administrer 0,2 mg d’ergom�trine en IM (� renouveler au bout de 15 minutes si n�cessaire) OU 400 �g de misoprostol par voie orale (� renouveler une fois au bout de 4 h si n�cessaire);

- prendre les dispositions n�cessaires pour pouvoir proc�der � l’�vacuation ut�rine au plus vite.

• Si la grossesse a plus de 16 semaines :

- attendre l’expulsion spontan�e des produits de conception puis, le cas �ch�ant, �vacuer les d�bris intra-ut�rins ;

- si n�cessaire perfuser 40 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 40 gouttes par minute pour faciliter l’expulsion des produits de conception.

• Assurer le suivi de la patiente apr�s l’avoir trait�e..

 

AVORTEMENT INCOMPLET

• Si le saignement est l�ger � mod�r� et que la grossesse a moins de 16 semaines, extraire les produits de conception faisant protrusion � travers le col, manuellement ou � l’aide d’une pince porte-tampons.

• Si le saignement est important et que la grossesse a moins de 16 semaines, �vacuer les d�bris intra-ut�rins.

- La m�thode d’�vacuation recommand�e est l’aspiration manuelle intra-ut�rine. Ne faire une �vacuation par curetage instrumental que si l’aspiration manuelle est impossible.

 - S’il n’est pas possible de proc�der imm�diatement � une �vacuation de la cavit� ut�rine, administrer 0,2 mg d’ergom�trine en IM (� renouveler au bout de 15 minutes si n�cessaire) OU 400 �g de misoprostol par voie orale (� renouveler une fois au bout de 4 h si n�cessaire).

• Si la grossesse a plus de 16 semaines.

- Perfuser 40 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 40 gouttes par minute jusqu’� expulsion des produits de conception.

- Si n�cessaire, administrer 200 �g de misoprostol par voie vaginale toutes les 4 h jusqu’� expulsion des produits de conception, mais ne pas d�passer 800 �g.

 - Evacuer tous les produits de conception restant dans l’ut�rus.

• Assurer le suivi de la patiente apr�s l’avoir trait�e.

 

AVORTEMENT COMPLET

• En g�n�ral, il n’est pas n�cessaire d’�vacuer la cavit� ut�rine.

• Observer la patiente et rechercher un saignement abondant.

• Assurer le suivi de la patiente apr�s l’avoir trait�e.

 

SUIVI DES PATIENTES AYANT SUBI UN AVORTEMENT

Avant d’autoriser la patiente � quitter l’�tablissement, si elle a subi un avortement spontan�, lui expliquer que l’avortement spontan� est un ph�nom�ne courant qui int�resse au moins 15% des grossesses cliniquement �tablies (soit une sur sept). La rassurer : elle a toutes les chances de pouvoir mener une nouvelle grossesse � terme, � moins qu’elle ait contract� une septic�mie ou que l’on ait d�termin� que la cause de l’avortement pouvait avoir un effet d�favorable sur les grossesses � venir (ce qui est rare).

 

Lorsqu’elles ont subi un avortement incomplet, certaines femmes souhaitent entreprendre rapidement une nouvelle grossesse. Il faut les encourager � attendre d’avoir compl�tement r�cup�r�. 

 

Il est important de conseiller les femmes qui ont subi un avortement pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�. Si elles ne souhaitent pas entreprendre une nouvelle grossesse, elles peuvent adopter certaines m�thodes de planification familiale (tableau S-3) imm�diatement (dans les 7 jours) dans la mesure o� :

• elles n’ont pas de complications graves qui n�cessitent un traitement plus important ;

• elles sont correctement conseill�es et aid�es dans le choix de la m�thode la plus appropri�e.

D�terminer �galement les autres services de sant� g�n�sique dont la patiente peut avoir besoin. Elle peut avoir besoin, par exemple :

• d’une prophylaxie antit�tanique ou d’un rappel de vaccin antit�tanique ;

• d’un traitement contre les maladies sexuellement transmissibles (MST) ;

• d’un d�pistage du cancer du col.

Tableau S-3

M�thodes de planification familiale

 

GROSSESSE ECTOPIQUE

Une grossesse ectopique est une grossesse implant�e en dehors de la cavit� ut�rine. Les trompes de Fallope sont le si�ge le plus fr�quent des grossesses ectopiques (dans plus de 90% des cas).

Les sympt�mes et signes cliniques sont extr�mement variables selon que la grossesse s'est rompue ou non (tableau S-4 ci-dessous). La culdocent�se (ponction du cul-de-sac de Douglas) est un bon moyen de diagnostic de la rupture d'une grossesse ectopique, mais elle moins fiable que l'association d'un test de grossesse sanguin et d'une �chographie. Si le sang ramen� � la culdocent�se ne coagule pas, prendre la patiente en charge imm�diatement.

 

Tableau S-4

Sympt�mes et signes cliniques de grossesse ectopique rompue ou non rompue

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic diff�rentiel de la grossesse ectopique le plus courant est la menace d’avortement. N�anmoins, d’autres diagnostics diff�rentiels comme une infection g�nitale haute aigu� ou chronique, une torsion ou une rupture de kyste ovarien ou une appendicite aigu� sont possibles.

Si l’�tablissement dispose du mat�riel n�cessaire, une �chographie peut faciliter le diagnostic diff�rentiel.

 

PRISE EN CHARGE DANS L’IMMEDIAT

• Faire un contr�le de compatibilit� du sang et prendre les dispositions n�cessaires pour pratiquer imm�diatement une laparotomie. Ne pas attendre l’arriv�e de sang pour commencer l’op�ration.

• Pendant l’intervention, inspecter les ovaires et les trompes de Fallope :

- si les trompes sont gravement alt�r�es, faire une salpingectomie (exciser ensemble la trompe qui saigne et les produits de conception) - c’est le traitement de choix dans la plupart des cas ;

- plus rarement, si les trompes ne sont que peu alt�r�es, faire une salpingostomie (ce qui permet d’extraire les produits de conception tout en conservant la trompe) - il importe de ne proc�der de la sorte que lorsqu’il est tr�s important pour la patiente de pr�server sa f�condit�, le risque d’une autre grossesse ectopique �tant �lev�.

AUTOTRANSFUSION

En cas d’h�morragie importante, on peut recourir � l’autotransfusion si le sang est indiscutablement frais et libre d’infection (dans les stades avanc�s de la grossesse, le sang est contamin� par le liquide amniotique et ne doit pas �tre utilis� pour des autotransfusions). On peut r�cup�rer le sang soit avant l’op�ration, soit une fois que l’abdomen a �t� ouvert :

• lorsque la patiente est allong�e sur la table d’op�ration, avant l’intervention, et que son abdomen est distendu par le sang, il est parfois possible d’introduire une aiguille dans la paroi abdominale et de r�cup�rer le sang dans une poche de don ;

• si ce n’est pas possible, faire une incision dans l’abdomen,

- r�cup�rer le sang dans une cuvette et y passer de la gaze pour en retirer les caillots ;

- nettoyer la partie sup�rieure d’une poche de don avec une solution antiseptique et l’ouvrir avec une lame st�rile ;

- y verser le sang de la patiente et le lui r�injecter de la mani�re habituelle, � travers un dispositif filtrant ;

- si l’on ne dispose pas d’une poche de don trait�e avec un anticoagulant, ajouter 10 ml de citrate de sodium � chaque mesure de 90 ml de sang.

PRISE EN CHARGE ULTERIEURE

• Avant d’autoriser la patiente � quitter l’h�pital, la conseiller et l’informer du pronostic de f�condit�. Compte tenu du risque accru d’une nouvelle grossesse ectopique, il est particuli�rement important de conseiller la patiente en mati�re de planification familiale et de lui fournir, si elle le souhaite, une m�thode de contraception (tableau S-3).

• Corriger l’an�mie en donnant � la patiente 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, � prendre par voie orale, chaque jour, pendant 6 mois.

• Programmer une consultation de suivi � 4 semaines.

 

GROSSESSE MOLAIRE

La grossesse m�laire est caract�ris�e par une prolif�ration anormale des villosit�s choriales du placenta.

 

PRISE EN CHARGE DANS L’IMMEDIAT

• Si le diagnostic de grossesse m�laire est �tabli, �vacuer l’ut�rus :

- si une dilatation du col est n�cessaire, pratiquer un bloc paracervical ;

- proc�der � une aspiration - l’aspiration manuelle intra-ut�rine est la m�thode la plus s�re et celle qui g�n�re le moins de pertes de sang alors que le risque de perforation est �lev� lorsqu’on utilise une curette m�tallique ;

- se munir de trois seringues assembl�es et pr�tes � l’emploi pour l’�vacuation de l’ut�rus ; le contenu de l’ut�rus est abondant et il est important de l’�vacuer rapidement.

• Perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 60 gouttes par minute de mani�re � pr�venir une h�morragie une fois que l’�vacuation est commenc�e. 

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PRISE EN CHARGE ULTERIEURE

• Recommander � la patiente d’utiliser une m�thode de planification familiale hormonale pendant une dur�e d’un an au moins afin de pr�venir une nouvelle grossesse (tableau S-3). Il est possible de lui proposer une ligature des trompes si elle a autant d’enfants qu’elle en souhaitait.

• Suivre la patiente toutes les 8 semaines pendant au moins 1 an et proc�der � chaque fois � un test urinaire de grossesse � cause du risque de maladie trophoblastique persistante ou de choriocarcinome. Si le test urinaire de grossesse n’est pas n�gatif au bout de 8 semaines ou est � nouveau positif moins d’un an apr�s la grossesse m�laire, orienter la patiente vers un centre de soins tertiaires pour un suivi et une prise en charge approfondis.

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