Le traitement de la douleur est souvent n�cessaire pendant le travail et est indispensable pendant et apr�s les interventions obst�tricales. Dans ce chapitre, il sera question du traitement de la douleur : analg�siques et m�thodes de soutien pendant le travail, anesth�sie locale, principes g�n�raux � observer en mati�re d’anesth�sie et d’analg�sie, et analg�sie post-op�ratoire. 

 

LES ANALGESIQUES PENDANT LE TRAVAIL

• La perception de la douleur varie �norm�ment en fonction de l’�tat affectif de la patiente. Pendant le travail, les soins de soutien permettent de rassurer la patiente et de r�duire sa perception de la douleur.

• Si la douleur est tr�s p�nible, laisser la patiente faire quelques pas ou s’installer dans une position confortable. Encourager la personne qui l’accompagne � lui masser le dos ou � lui �ponger le visage entre les contractions. L’encourager � appliquer les techniques respiratoires et l’aider � prendre un bain ou une douche chauds si elle le souhaite. Ces mesures suffisent pour faire supporter la douleur du travail � la plupart des femmes. Si n�cessaire, administrer :

- 1 mg de p�thidine par kg (mais pas plus de 100 mg) en IM ou en IV, lentement, toutes les 4 h, en fonction des besoins ou 0,1 mg de morphine par kg en IM ;

- 25 mg de prom�thazine en IM ou en IV en cas de vomissements.

 N’utiliser ni barbituriques, ni s�datifs pour soulager l’anxi�t� pendant le travail.

 

DANGER 

Le risque en administrant de la p�thidine ou de la morphine � la m�re est de causer une d�pression respiratoire chez le b�b�. Dans ce cas, il convient d’utiliser de la naloxone comme antidote. 

Note : Ne pas administrer de naloxone au nouveau-n� s’il est possible que la m�re ait r�cemment consomm� des stup�fiants.

• Si le nouveau-n� pr�sente des signes de d�pression respiratoire, commencer imm�diatement la r�animation :

- D�s l’apparition des signes vitaux, lui administrer 0,1 mg de naloxone par kg en IV ;

- Apr�s la r�animation, si l’enfant a une circulation p�riph�rique suffisante, il est possible de lui injecter de la naloxone en IM. Il peut �tre n�cessaire de renouveler l’injection pour pr�venir une r�cidive.

• Si le nouveau-n� ne pr�sente pas de signe de d�pression respiratoire, mais que l’on a donn� de la p�thidine ou de la morphine � la m�re dans les 4 h qui ont pr�c�d� l’accouchement, l’observer attentivement � la recherche de signes de d�pression respiratoire, et si de tels signes apparaissent, traiter comme indiqu� ant�rieurement.

 

PREMEDICATION AVEC PROMETHAZINE ET DIAZEPAM 

Une pr�m�dication est n�cessaire pour les interventions qui durent plus de 30 minutes. Il faut adapter la dose au poids et � l’�tat de la patiente et (le cas �ch�ant) du fœtus. 

L’association de la p�thidine et du diaz�pam est courante, elle consiste � :

• administrer 1 mg de p�thidine par kg (mais pas plus de 100 mg), lentement, en IM ou en IV ou 0,1 mg de morphine par kg en IM ; et �

• administrer du diaz�pam en IV par doses de 1 mg et attendre au moins 2 minutes avant d’injecter la dose suivante. La s�dation est suffisante et sans danger une fois que la paupi�re sup�rieure de la patiente s’abaisse et couvre juste la limite de la pupille. Il faut alors surveiller sa fr�quence respiratoire toutes les minutes. Si la fr�quence respiratoire descend au-dessous de 10 par minute, cesser toute s�dation ou analg�sie.

Ne pas injecter le diaz�pam et la p�thidine avec la m�me seringue car le m�lange forme un pr�cipit�. Utiliser des seringues diff�rentes.

 

ANESTHESIE LOCALE 

On utilise l’anesth�sie locale (lidoca�ne associ�e ou non � de l’�pin�phrine) pour infiltrer les tissus et bloquer les nerfs sensitifs.

• Sous anesth�sie locale, la patiente reste �veill�e et consciente tout au long de l’intervention. Il est donc particuli�rement important que le prestataire de soins veille � :

- la conseiller et l’informer pour qu’elle coop�re le plus possible et soit le moins inqui�te possible ;

- bien communiquer avec elle tout au long de l’intervention et la rassurer, �galement par des gestes si n�cessaire ;

- prendre son temps et �tre patient car les anesth�siques locaux ne font pas effet imm�diatement.

• Pour une anesth�sie locale sans danger, les conditions suivantes doivent �tre r�unies :

- tous les membres de l’�quipe chirurgicale doivent bien conna�tre l’utilisation des anesth�siques locaux et �tre exp�riment�s en la mati�re ;

- le personnel doit pouvoir acc�der aux m�dicaments et au mat�riel d’urgence (mat�riel d’aspiration, � oxyg�ne ou de r�animation) sans avoir � se d�placer ; les m�dicaments doivent �tre pr�ts � l’emploi et les appareils en �tat de marche, et toute l’�quipe chirurgicale doit �tre form�e � leur utilisation.

 

LIDOCAINE 

Les pr�parations de lidoca�ne (= lignoca�ne) ont g�n�ralement une concentration de 1 ou 2% et il est n�cessaire de les diluer avant de les utiliser (encadr� P-1 ci-dessous). Pour la plupart des interventions obst�tricales, on dilue cette pr�paration � 0,5%, pour une efficacit� maximale et une toxicit� minimale. 

 

Encadr� P-1  

Pr�paration d’une solution de lidoca�ne � 0,5% 

 

EPINEPHRINE 

L’�pin�phrine (= adr�naline) provoque une vasoconstriction locale. Utilis�e avec la lidoca�ne, elle pr�sente les avantages suivants :

• r�duction de la perte de sang ;

• prolongation de l’effet de l’anesth�sique (g�n�ralement de 1 ou 2 h) ;

• diminution du risque de toxicit� gr�ce � un ralentissement de l’absorption dans la circulation g�n�rale. 

Si l’intervention ne n�cessite l’anesth�sie que d’une petite surface ou demande moins de 40 ml de lidoca�ne, il n’est pas n�cessaire d’administrer de l’�pin�phrine. Pour l’anesth�sie de surfaces plus grandes, surtout pour les anesth�sies n�cessitant plus de 40 ml de lidoca�ne, il est n�cessaire d’administrer de l’�pin�phrine pour diminuer la vitesse d’absorption et, par cons�quent, r�duire la toxicit�.

La concentration optimale pour les solutions d’�pin�phrine est de 1/200 000 (5 �g/ml), ce qui leur donne une efficacit� locale maximale et un risque de toxicit� intrins�que minimal (tableau P-3 ci-dessous). 

Note : Il est extr�mement important de mesurer l’�pin�phrine avec pr�cision en utilisant une seringue type seringue � BCG ou � insuline. Les m�langes doivent �tre pr�par�s dans le respect strict des mesures de pr�vention des infections. 

 

Tableau P-3

Formules pour la pr�paration des solutions de lidoca�ne � 0,5% ayant une concentration d’�pin�phrine de 1/200 000

 

COMPLICATIONS 

PREVENTION DES COMPLICATIONS 

Tous les anesth�siques locaux sont potentiellement toxiques. Toutefois, les complications graves des anesth�sies locales sont extr�mement rares (tableau P-5). La meilleure fa�on de les �viter est de les pr�venir. Pour ce faire, il faut :

• �viter d’utiliser des concentrations de lidoca�ne sup�rieures � 0,5% ;

• lorsqu’on doit utiliser plus de 40 ml de solution anesth�sique, y ajouter de l’�pin�phrine pour en prolonger l’effet - les interventions pour lesquelles l’anesth�sie est susceptible de n�cessiter plus de 40 ml de solution de lidoca�ne � 0,5% sont la c�sarienne et la r�fection des d�chirures p�rin�ales �tendues ;

• utiliser la plus petite dose permettant d’obtenir l’effet recherch� ;

• ne pas d�passer la dose maximale qui est de 4 mg/kg pour la lidoca�ne seule et de 7 mg/kg pour une solution de lidoca�ne m�lang�e � de l’�pin�phrine pour un adulte - l’effet anesth�sique doit durer au moins 2 h au bout desquelles on peut, le cas �ch�ant, donner une nouvelle dose (tableau P-4, ci-dessous). 

Tableau P-4

Doses maximales pour les anesth�siques locaux

 

• Injecter lentement.

• Eviter une injection accidentelle dans un vaisseau. Pour ce faire, il existe trois m�thodes :

- la technique consistant � faire bouger l’aiguille (recommand�e pour l’infiltration tissulaire) tout au long de l’injection, ce qui rend impossible la p�n�tration d’une quantit� importante de solution dans un vaisseau ;

- la technique consistant � tirer le piston (recommand�e pour l’anesth�sie par bloc nerveux, lorsque l’on injecte une grande quantit� de solution en un seul endroit) avant l’injection et, si du sang appara�t, � repositionner l’aiguille avant de poursuivre l’injection ;

- la technique consistant � retirer la seringue, c’est-�-dire, � introduire l’aiguille et � retirer progressivement la seringue pendant l’injection.

Pour �viter que la lidoca�ne ait un effet toxique : utiliser une solution dilu�e ; ajouter de l’�pin�phrine aux injections exc�dant 40 ml ; utiliser la plus petite dose permettant d’obtenir l’effet recherch� ; ne pas d�passer la dose maximale ; �viter l’injection par voie veineuse.

 

DIAGNOSTIC D’ALLERGIE OU DE REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE

 

Tableau P-5

Sympt�mes et signes cliniques d’allergie et de r�action toxique

 

PRISE EN CHARGE DE L’ALLERGIE A LA LIDOCAINE

• Administrer 0,5 ml d’�pin�phrine � 1/1 000 en IM et renouveler l’op�ration toutes les 10 minutes si n�cessaire.

• Pour les allergies aigu�s, injecter 100 mg d’hydrocortisone en IV toutes les heures.

• Pour �viter une r�cidive, injecter lentement 50 mg de diph�nhydramine en IM ou en IV, puis administrer 50 mg par voie orale toutes les 6 h.

• Traiter le bronchospasme en injectant lentement 250 mg d’aminophylline dilu�e dans 10 ml de s�rum physiologique en IV.

• En cas d’œd�me laryng�, il peut �tre n�cessaire de proc�der imm�diatement � une trach�otomie.

• En cas de choc, entamer la proc�dure habituelle de traitement du choc.

• Pour les signes graves ou r�currents, il peut �tre n�cessaire d’administrer des cortico�des (par exemple, 2 mg d’hydrocortisone en IV par kg toutes les 4 h jusqu’� ce que l’�tat de la patiente s’am�liore). Pour les allergies chroniques, administrer 5 mg de prednisone ou 10 mg de prednisolone par voie orale toutes les 6 h jusqu’� ce que l’�tat de la patiente s’am�liore.

 

PRISE EN CHARGE DE LA REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE 

Les sympt�mes et signes de r�action toxique (tableau P-5) doivent alerter le praticien qui doit imm�diatement cesser l’injection et se pr�parer � traiter des effets secondaires graves qui menacent le pronostic vital de la patiente. Si cette derni�re pr�sente des sympt�mes ou des signes cliniques de r�action toxique l�g�re, attendre quelques minutes pour voir si les sympt�mes en question persistent, v�rifier ses signes vitaux, lui parler et, si possible, poursuivre l’intervention.

 

CONVULSIONS

• Allonger la patiente sur le c�t� gauche, introduire une sonde dans les voies a�riennes et aspirer les s�cr�tions.

• Lui donner de l’oxyg�ne � raison de 6 � 8 litres par minute � l’aide d’un masque ou d’une canule nasale.

• Lui injecter 1 � 5 mg de diaz�pam en IV, par doses de 1 mg. R�p�ter l’op�ration si les convulsions reprennent. 

Note : L’utilisation du diaz�pam pour traiter les convulsions est susceptible de provoquer une d�pression respiratoire.

 

ARRET RESPIRATOIRE 

• Si la patiente ne respire pas, faciliter la ventilation � l’aide d’un Ambu-bag raccord� � un masque facial ou d’une sonde trach�ale. Lui donner de l’oxyg�ne � raison de 4 � 6 litres par minute. 

 

ARRET CARDIAQUE 

• Hyperventiler la patiente avec de l’oxyg�ne.

• Lui faire un massage cardiaque.

• Si elle n’a pas encore accouch�, pratiquer imm�diatement une c�sarienne sous anesth�sie g�n�rale.

• Administrer 0,5 ml d’�pin�phrine � 1/10 000 en IV.

 

REACTION TOXIQUE A L’EPINEPHRINE

• La r�action toxique syst�mique � l’�pin�phrine est le r�sultat soit de l’absorption d’une quantit� trop importante d’�pin�phrine, soit de l’injection intraveineuse accidentelle du produit,
  et se manifeste par :

- agitation ;

- transpiration ;

- hypertension ;

- h�morragie c�r�brale ;

- acc�l�ration du rythme cardiaque ; 

- fibrillation ventriculaire.

• La r�action toxique locale � l’�pin�phrine est le r�sultat d’une trop forte concentration et se traduit par une isch�mie au point d’injection et une mauvaise cicatrisation.

 

PRINCIPES GENERAUX D’ANESTHESIE ET D’ANALGESIE 

• Pour assurer un traitement correct de la douleur et le bien-�tre de la patiente, il faut avant tout :

- un soutien attentif du personnel avant, pendant et apr�s toute intervention (ce qui aide la patiente � �tre moins angoiss�e et � avoir moins mal) ;

- un personnel soignant qui se sente � son aise pour travailler avec des femmes �veill�es et qui soit form� � utiliser les instruments avec douceur ;

- un choix appropri� du type et de la quantit� des analg�siques.

• Lorsqu’on pratique une intervention sur une femme �veill�e, il faut notamment :

- lui expliquer chaque phase de l’intervention avant de commencer ;

- utiliser une pr�m�dication appropri�e dans les cas o� l’intervention doit durer plus de 30 minutes ;

- administrer des analg�siques ou des s�datifs suffisamment longtemps avant l’op�ration (30 minutes avant pour les injections par voie IM et 60 minutes avant pour la m�dication par voie orale) de mani�re � ce qu’ils fassent pleinement effet au moment de l’intervention; 

- utiliser des solutions correctement dilu�es ; 

- v�rifier le degr� d’anesth�sie en pin�ant la r�gion anesth�si�e avec une pince - si la patiente r�agit au stimulus, attendre 2 minutes puis r�essayer ;

- attendre quelques secondes apr�s chaque �tape pour permettre � la patiente de se pr�parer � la suivante ;

- faire des gestes lents, sans saccades ni acc�l�rations ; 

- manipuler les tissus avec douceur et �viter d’exercer une traction ou une pression excessives ;

- manipuler les instruments avec assurance ;

 - �viter les affirmations telles que � �a ne fera pas mal � quand, en fait, ce sera douloureux  ; ou encore � c’est presque termin� � quand ce n’est pas le cas ;

- parler avec la patiente tout au long de l’intervention.

• Le besoin d’analg�siques ou de s�datifs suppl�mentaires (par voie orale, IM ou IV) d�pendra :

- de l’�tat affectif de la patiente ;

- du type d’intervention (tableau P-6 ci-dessous) ;

- de la dur�e pr�vue de l’intervention ; 

- des comp�tences de l’op�rateur et de l’aide du personnel.

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Tableau P-6  Options en mati�res d'analg�sie et d'anesth�sie

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ANALGESIE POST-OPERATOIRE

Il est important de bien traiter la douleur apr�s une op�ration. Une femme qui souffre beaucoup est une femme qui r�cup�re mal. 

Note : Eviter d’administrer des s�datifs en trop grande quantit�, cela r�duirait la mobilit� qui est importante pendant la p�riode post-op�ratoire.

Les bonnes m�thodes de traitement post-op�ratoire de la douleur consistent notamment � administrer :

• des analg�siques l�gers non opio�des comme le parac�tamol par doses de 500 mg, par voie orale, selon les besoins ;

• des analg�siques opio�des comme la p�thidine en injection intramusculaire ou intraveineuse lente, � raison de 1 mg/kg (mais pas plus de 100 mg), ou la morphine en injection intramusculaire, � raison de 0,1 mg/kg toutes les 4 h, selon les besoins;

• des doses r�duites d’analg�siques opio�des associ�es � du parac�tamol. 

Note : En cas de vomissements, il est possible d’associer des anti�m�tiques comme la prom�thazine aux analg�siques opio�des, � raison d’une injection intramusculaire ou intraveineuse de 25 mg toutes les 4 h, selon les besoins.

 

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