PROBLEME

• Une femme enceinte ou en travail a de la fi�vre (temp�rature de 38 �C ou davantage). 

 

PRISE EN CHARGE GENERALE 

• L’encourager � rester alit�e.

• L’encourager � boire plus qu’� l’accoutum�e.

• L’�venter ou la bassiner � l’eau fra�che pour faire baisser sa temp�rature.

DIAGNOSTIC

Tableau 13

Diagnostic d'une fi�vre pendant la grossesse ou le travail

^a Administrer 1 g d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, ou 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution d�pendent de la pharmacor�sistance locale.

^b Dispenser un traitement de soutien et observer.

 

PRISE EN CHARGE

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES

Partir de l’hypoth�se qu’une infection urinaire int�resse tous les niveaux des voies urinaires, des calices r�naux au m�at ur�tral. 

 

TESTS

On peut d�tecter la pr�sence d’une infection urinaire � l’aide d’un test sur bandelette r�active, d’un examen microscopique ou d’une culture d’urine, mais ces tests ne permettent pas de distinguer une cystite d’une py�lon�phrite aigu�.

• Le test de recherche sur bandelette r�active de la leucocyte- est�rase permet de d�celer la pr�sence de leucocytes dans l’urine. De m�me, le test de recherche de la nitrate r�ductase met en �vidence la pr�sence de nitrite dans l’urine.

• L’examen microscopique d’un �chantillon d’urine peut r�v�ler la pr�sence de globules blancs en amas, de bact�ries et, parfois, de globules rouges.

• Enfin, lorsqu’ils sont r�alisables, la culture d’urine et l’antibiogramme permettent d’identifier l’agent pathog�ne et de d�terminer sa sensibilit� aux antibiotiques.

Note : Pour les analyses d’urine, il est n�cessaire d’utiliser un �chantillon recueilli aseptiquement en milieu de jet afin de minimiser le risque de contamination. 

CYSTITE

La cystite est une infection de la vessie.

• Traiter aux antibiotiques :

- 500 mg d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 3 jours ;

- OU 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/800 mg) par voie orale, deux fois par jour, pendant 3 jours.

• Si le traitement est sans succ�s, faire si possible une culture d’un �chantillon d’urine et un antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt� � l’agent pathog�ne en cause.

• Si l’infection r�cidive deux fois ou plus :

- faire si possible une culture d’urine avec antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt� � l’agent pathog�ne en cause ; 

- administrer �galement d’autres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, � l’heure du coucher, pendant le reste de la grossesse et les deux premi�res semaines du post-partum, � titre de prophylaxie : 

- 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/ 800 mg) ;

 - OU 250 mg d’amoxicilline. 

Note : La prophylaxie est indiqu�e apr�s des infections � r�p�tition, et non apr�s un �pisode unique.

PYELONEPHRITE AIGUE

La py�lon�phrite aigu� est une infection aigu� des voies urinaires sup�rieures, qui int�resse essentiellement le bassinet du rein et peut aussi toucher le parenchyme r�nal.

• En cas de choc av�r� ou pr�sum�, entamer imm�diatement le traitement.

• Installer une perfusion et perfuser une solution intraveineuse � 150ml/heure

• Faire si possible une culture d’urine avec antibiogramme puis traiter avec un antibiotique adapt� � l’agent pathog�ne en cause.

• S’il n’est pas possible de faire une culture d’urine, administrer une antibioth�rapie jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h.

• Une fois que la fi�vre a disparu depuis 48 h, administrer 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, jusqu’au quatorzi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement).

Note : Normalement une r�ponse clinique doit se produire dans les 48 h. S’il n’y a pas de r�ponse au bout de 72 h, revoir les r�sultats et r�examiner la couverture antibiotique.

• Administrer d’autres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, � l’heure du coucher, pendant le reste de la grossesse et pendant les deux premi�res semaines du post-partum, � titre de prophylaxie :

- 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/ 800 mg) ;

- OU 250 mg d’amoxicilline.

• Veiller � ce que la patiente soit bien hydrat�e, par voie orale ou veineuse.

• Administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire pour soulager la douleur ou faire baisser la temp�rature.

• Si la patiente a des contractions palpables et un �coulement vulvaire muqueux teint� de sang, penser � un travail pr�matur�.

 

PALUDISME SIMPLE

Deux esp�ces de parasites du paludisme, P. falciparum et P. vivax, sont responsables de la majorit� des cas. Chez les femmes enceintes, le paludisme symptomatique � falciparum peut provoquer une maladie grave et peut �tre mortel s’il n’est pas d�tect� et trait� suffisamment t�t. Lorsque le paludisme appara�t comme une maladie aigu� accompagn�e de fi�vre, il est difficile de le distinguer avec certitude de nombreuses autres causes de fi�vre selon des crit�res cliniques. Il convient de consid�rer le paludisme comme le diagnostic le plus probable chez une femme enceinte qui a de la fi�vre et qui a �t� expos�e.

•  Les femmes non immunis�es contre le paludisme (femmes qui vivent dans des zones non impalud�es) sont expos�es aux complications les plus graves du paludisme.

• Les femmes ayant une immunit� acquise contre le paludisme ont de grands risques de d�velopper une an�mie s�v�re et d’accoucher d’enfants de faible poids. 

TESTS

• Si l’�tablissement ne dispose pas du n�cessaire pour les tests, commencer le traitement par antipaludiques sur simple pr�somption clinique (par exemple, c�phal�es, fi�vre, douleurs articulaires).

• Lorsque c’est possible, utiliser les tests suivants pour confirmer le diagnostic :

- Examen microscopique d’une goutte �paisse et d’un frottis sanguin :

- la goutte �paisse permettant de mieux d�tecter la pr�sence de parasites (l’absence de parasite n’exclut pas la possibilit� d’un paludisme) ; et

- le frottis facilitant l’identification de l’esp�ce ou des esp�ces parasitaires. 

- Tests rapides de d�tection des antig�nes. 

PALUDISME A FALCIPARUM

PALUDISME SIMPLE ET AIGU A PLASMODIUM FALCIPARUM

 Le paludisme � falciparum chloroquino-r�sistant est tr�s r�pandu. Il peut �galement r�sister � d’autres m�dicaments (par exemple, � la quinine, � l’association sulfadoxine -pyrim�thamine, � la m�floquine). Par cons�quent, il est important de suivre les directives nationales en mati�re de traitement. La primaquine, la t�tracycline, la doxycycline et l’halofantrine sont contre-indiqu�es pendant la grossesse. Par ailleurs, les informations concernant les associations atovaquone-proguanil et art�m�ther-lum�fantrine sont encore insuffisantes pour en recommander l’utilisation pendant la grossesse. 

 

ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. FALCIPARUM

• Administrer 10 mg de chloroquine base par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg le troisi�me jour.

Note : La chloroquine est consid�r�e comme sans danger pendant toute la grossesse.

ZONES DE CHLOROQUINO-RESISTANCE DE P. FALCIPARUM

Tout au long de la grossesse, le paludisme chloroquino-r�sistant peut �tre trait� en associant de la sulfadoxine et de la pyrim�thamine ou avec des sels de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par voie orale. Les divers traitements possibles sont :

• une prise unique de 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale ; 

Note : Ne pas administrer de sulfadoxine-pyrim�thamine � la patiente si elle est allergique aux sulfamides. 

• OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours. 

Note : S’il n’est pas possible d’observer le traitement � la quinine pendant 7 jours ou si les effets secondaires sont s�v�res, administrer le traitement pendant un minimum de trois jours, PLUS 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale, en une seule fois, le premier jour du traitement (si l’association sulfadoxine-pyrim�thamine est efficace ; consulter les directives nationales).

Il est �galement possible d’utiliser de la m�floquine pour traiter le paludisme symptomatique � falciparum pendant la grossesse, si le traitement � base de quinine ou de sulfadoxine-pyrim�thamine est inadapt� pour des questions de pharmacor�sistance ou de contre-indications personnelles.

Note : Il convient que les cliniciens �tudient soigneusement la question de l’utilisation de m�floquine en d�but de grossesse compte tenu du manque relatif d’informations dont on dispose pour l’instant quant � l’innocuit� de ce produit pendant le premier trimestre de la grossesse :

• dans les zones o� les parasites sont sensibles � la m�floquine, administrer 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale, en une seule fois ;

• dans les zones d’�mergence de la r�sistance � la m�floquine, administrer d’abord 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale, puis 10 mg/kg 24 h plus tard. 

 

ZONES DE PALUDISME A FALCIPARUM MULTIRESISTANT

Dans certaines r�gions, le paludisme � falciparum est multir�sistant (� la chloroquine, � l’association sulfadoxine-pyrim�thamine et � la quinine ou � la m�floquine), ce qui limite les possibilit�s en mati�re de traitement. Consulter les directives nationales en la mati�re. Les divers traitements possibles sont :

• 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, trois fois par jour pendant 7 jours ; 

• OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours, PLUS 300 mg de clindamycine, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; 

Note : On peut recourir � l’association de quinine et de clindamycine dans les zones de r�sistance � la quinine. 

• OU 4 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionn�e le premier jour, puis 2 mg/kg une fois par jour, par voie orale, pendant 6 jours. 

Note : On peut utiliser l’art�sunate pendant le deuxi�me et le troisi�me trimestre pour traiter le paludisme simple mais les informations concernant ce produit sont encore insuffisantes pour en recommander l’utilisation au premier trimestre. Toutefois, s’il n’y a pas d’autre solution, on peut utiliser de l’art�sunate au premier trimestre. 

PALUDISME A PLASMODIUM VIVAX 

ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. VIVAX

Dans les r�gions o� P. vivax et P. falciparum ou P. vivax seul sont sensibles � la chloroquine, la chloroquine seule constitue le traitement de choix. Dans les r�gions o� P. falciparum est chloroquino-r�sistant, traiter comme une infection mixte.

• Administrer 10 mg de chloroquine par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg, par voie orale, le troisi�me jour.

 

ZONES DE RESISTANCE DE P. VIVAX A LA CHLOROQUINE

Une r�sistance de P. vivax � la chloroquine a �t� signal�e dans plusieurs pays et les informations dont on dispose actuellement pour d�terminer le traitement optimal sont limit�es. Avant d’envisager de donner des traitements de deuxi�me intention dans les cas o� le traitement � la chloroquine a �t� sans succ�s, le clinicien doit s’assurer que l’�chec ne r�sulte ni d’une non-observation du traitement, ni d’une nouvelle infection par P. falciparum.  S’il n’est pas possible de faire un test diagnostique, traiter comme une infection mixte (voir ci-apr�s). Les divers traitements possibles en cas de chloroquino-r�sistance av�r�e de P. vivax sont :

• 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, deux fois par jour pendant 7 jours ; 

Note : La dose de quinine est inf�rieure � celle qui est utilis�e pour le paludisme � falciparum : il est donc essentiel de bien diagnostiquer l’esp�ce en cause.

• OU une prise unique de 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale ; 

• OU une prise unique de 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale ;

Note : En g�n�ral, l’association sulfadoxine-pyrim�thamine n’est pas recommand�e parce qu’elle a un m�canisme d’action lent sur P. vivax. 

• OU 4 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionn�e le premier jour, puis 2 mg/kg, une fois par jour, pendant 6 jours. 

 

TRAITEMENT DES RECRUDESCENCES DU PALUDISME A P. VIVAX

P vivax peut rester dans le foie � l’�tat quiescent. De temps en temps, les hypnozo�tes h�patiques sont lib�r�s dans le sang et provoquent une nouvelle infection symptomatique � P. vivax. La primaquine est un bon rem�de contre ces recrudescences. Toutefois, elle ne doit pas �tre utilis�e pendant la grossesse mais uniquement apr�s l’accouchement. La posologie varie d’une r�gion � une autre. Se conformer aux directives nationales en la mati�re. 

 

ZONES DE PALUDISME MIXTE A P. FALCIPARUM ET P. VIVAX

Dans les zones d’infection mixte, la proportion des esp�ces plasmodiales et leur pharmacosensibilit� sont variables. Il est donc essentiel de suivre les directives nationales en mati�re de traitement. Si le diagnostic est pos� suite � un examen microscopique, il est possible de prescrire un traitement sp�cifique. Dans le cas contraire, il y a deux possibilit�s :

• partir de l’hypoth�se que l’infection est due � P. falciparum et traiter en cons�quence (suivre les directives nationales) ;

• dans les r�gions o� P. falciparum est chloroquino-r�sistant mais sensible � l’association sulfadoxine-pyrim�thamine et o� P. vivax est sensible � la chloroquine, administrer un traitement associant chloroquine et sulfadoxine-pyrim�thamine en respectant la posologie habituelle.

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