Section
3 - Interventions
R�duction
d'une inversion ut�rine
-
R�examiner la patiente et pr�ciser les indications de
r�duction de l’inversion ut�rine.
-
Revoir les principes g�n�raux � observer pour les soins (p.
P-21) et installer une voie veineuse.
-
Injecter de la p�thidine et du diaz�pam (ne pas les mettre dans
la m�me seringue) lentement, en IV. Si n�cessaire, faire une
anesth�sie g�n�rale.
-
Nettoyer soigneusement l’ut�rus invers� avec une solution
antiseptique.
-
Comprimer l’ut�rus invers� � l’aide d’une serviette
mouill�e, chaude et st�rile jusqu’� ce qu’il soit pr�t pour
l’intervention.
REDUCTION MANUELLE
-
Apr�s avoir enfil� des gants st�riles ou d�sinfect�s,
empaumer l’ut�rus d’une main et le pousser � travers le col,
en direction de l’ombilic, pour le ramener � sa position normale,
la deuxi�me main se trouvant sur l’abdomen pour assurer le
maintien de l’ut�rus (fig. I- 52). Si le placenta n’est
toujours pas d�coll�, proc�der � la d�livrance artificielle
apr�s la r�duction de l’inversion.
Il est important que la partie
de l’ut�rus qui est sortie en dernier (la partie qui est la plus
proche du col) soit remise en place en premier.
Figure I-52
R�duction manuelle de l’ut�rus invers�
REDUCTION HYDROSTATIQUE
-
Installer la patiente en position de Trendelenburg fortement
d�clive (la t�te de la patiente doit se trouver 50 cm plus bas que
le p�rin�e).
-
Pr�parer un appareil de douche d�sinfect� dot� d’un gros
pommeau, d’une longue tubulure (2 m) et d’un r�servoir d’eau
chaude (de 3 � 5 l).
Note : Il est aussi possible de r�aliser la r�duction avec
du s�rum physiologique qu’on aura fait chauffer et un mat�riel de
perfusion ordinaire.
-
Rep�rer le cul-de-sac post�rieur. Cela est ais� lorsque l’inversion
est partielle et que l’ut�rus est toujours dans le vagin. Dans
les autres cas, on reconna�t le cul-de-sac post�rieur � ce qu’il
constitue une d�marcation entre le vagin rugueux et le vagin lisse.
-
Ins�rer le pommeau de douche dans le cul-de-sac post�rieur.
-
Simultan�ment, maintenir les l�vres jointes sur le pommeau avec
l’autre main et maintenir le pommeau en place � l’aide de l’avant-
bras.
-
Demander � un aide de mettre l’appareil en marche � pleine
pression (soulever le r�servoir d’eau � 2 m du sol au moins). L’eau
a pour effet de distendre progressivement le cul-de-sac post�rieur,
de sorte que celui-ci s’�tire, ce qui entra�ne un accroissement
de la circonf�rence de l’orifice, un rel�chement de l’anneau
de r�traction et, par voie de cons�quence, une r�duction de l’inversion.
REDUCTION MANUELLE SOUS ANESTHESIE GENERALE
-
Si la r�duction hydrostatique est sans succ�s, essayer
de repositionner l’ut�rus manuellement sous anesth�sie
g�n�rale, en utilisant de l’halothane. L’halothane est
recommand� parce qu’il d�tend l’ut�rus.
-
Saisir l’ut�rus et le pousser � travers le col, en direction
de l’ombilic, pour le ramener � sa position anatomique normale,
la main abdominale servant � le maintenir (fig.
I-52). Si
le placenta n’est toujours pas d�coll�, proc�der � la
d�livrance artificielle apr�s la r�duction de l’inversion.
REDUCTION CHIRURGICALE PAR VOIE ABDOMINALE
Il arrive qu’une r�duction chirurgicale par voie abdominale soit
n�cessaire lorsque les gestes ci-dessus ont �chou�.
- inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan�
sur la ligne m�diane, depuis l’ombilic jusqu’� la limite de la
pilosit� pubienne ;
- faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose
;
- saisir les berges de cette derni�re incision avec des pinces et
la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ;
- avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits
(muscles de la paroi abdominale) ;
- avec les doigts ou avec des ciseaux, r�aliser une ouverture dans
le p�ritoine, � proximit� de l’ombilic ; agrandir l’incision
vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus
soit enti�rement visible ; s�parer les divers plans et ouvrir la
partie inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec
pr�caution pour ne pas risquer de l�ser la vessie ;
- placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des
�carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de l’incision.
-
Dilater l’anneau de r�traction qui se situe au niveau du col
avec le doigt.
-
Ins�rer une pince de Pozzi dans l’anneau de r�traction et
saisir le fond ut�rin invers�.
-
Exercer une traction l�g�re et continue sur le fond ut�rin
pendant qu’un aide tente une r�duction manuelle par voie
vaginale.
-
Si la traction est sans succ�s :
- faire une incision � l’arri�re
de l’anneau de r�traction (l� o� il y a le moins de risque de
l�ser la vessie ou les vaisseaux ut�rins) - proc�der � nouveau
� la dilatation digitale, � la pose de la pince de Pozzi et � la
traction. - Refermer l'anneau de r�traction
- s’assurer qu’il n’y a pas de saignement et, le cas
�ch�ant, d�cailloter la cavit� abdominale � l’aide d’une
compresse ;
- suturer l’apon�vrose avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de
sutures polyglycoliques � r�sorption lente) ;
Note : Il n’est pas n�cessaire de suturer le p�ritoine
visc�ral, ni le p�ritoine abdominal.
- si la patiente pr�sente des signes d’infection,
tamponner le tissu sous-cutan� avec de la gaze et faire une suture
l�che au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques � r�sorption
lente) ; faire une suture tardive de la peau une fois l’infection
r�sorb�e ;
- si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection,
faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier
avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement
st�rile.
SOINS POST-OPERATOIRES
- en cas d’h�morragie pr�sum�e, augmenter le d�bit de
perfusion � 60 gouttes par minute;
- si l’ut�rus ne se contracte pas apr�s la perfusion d’ocytocine,
administrer 0,2 mg d’ergom�trine en IM ou des prostaglandines (tableau
S-8).
- 2 g d’ampicilline en IV, PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV
;
- OU 1 g de c�fazoline en IV, PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV.
- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;
- PLUS 500 mg
de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.
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Principes cliniques
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