PROBLEMES

• Saignement vaginal apr�s 22 semaines de grossesse.

• Saignement vaginal pendant le travail, mais avant l’accouchement.

 

Tableau S-5

Types de saignements

Type de saignement	Diagnostic probable	Conduite � tenir
Mucus teint� de sang (expulstion du bouchon muqueux)	entr�e en travail	proc�der comme pour un travail et un accouchement eutociques
Tout simplement autre	h�morragie de l'ante-partum	d�terminer la cause du saignement

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

• APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel disponible

• Faire une �valuation rapide de l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier des signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature). 

Ne pas faire de toucher vaginal � ce stade.

• Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer imm�diatement le traitement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�t�riorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

• Installer une voie veineuse et commencer � perfuser.

 

Tableau S-6

Diagnostic de l'h�morragie de l'ante-partum

 

PRISE EN CHARGE 

HEMATOME RETROPLACENTAIRE

L’h�matome r�troplacentaire est le d�collement du placenta normalement ins�r�, qui se d�tache de la paroi ut�rine avant l’accouchement.

• Evaluer la qualit� de la coagulation en r�alisant un test de coagulation au lit de la patiente. Si au bout de 7 minutes le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie.

• Transfuser selon les besoins, de pr�f�rence du sang frais.

• Si le saignement est abondant (apparent ou non), proc�der � l’accouchement le plus vite possible :

- si le col est compl�tement dilat�, extraire le fœtus par ventouse obst�tricale ;

- si l’accouchement par voie basse n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne. 

Note : Pour tous les cas d’h�matome r�troplacentaire, se pr�parer � faire face � une h�morragie du post-partum.

• Si le saignement est l�ger � mod�r� (la patiente n’est pas en danger dans l’imm�diat), la conduite � tenir d�pend des bruits du cœur fœtal,

- si le rythme cardiaque fœtal est normal ou absent, rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher :

- si les contractions sont de mauvaise qualit�, administrer de l’ocytocine pour renforcer l’activit� ut�rine) ;

- si le col est d�favorable � l’accouchement (col ferme, �pais, ferm�), pratiquer une c�sarienne ;

- si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min) :

- proc�der rapidement � un accouchement par voie basse ;

- si l’accouchement par voie basse est impossible, pratiquer imm�diatement une c�sarienne. 

COAGULOPATHIE (DEFAUT DE COAGULATION)

La coagulopathie est � la fois une cause et une cons�quence de l’h�morragie obst�tricale massive. Elle peut �tre d�clench�e par un h�matome r�troplacentaire, une mort fœtale in utero, une �clampsie, une embolie amniotique et bien d’autres complications obst�tricales. Le tableau clinique de la coagulopathie va de l’h�morragie grave associ�e ou non � des complications de type thrombose, � un �tat cliniquement stable dans lequel l’affection ne peut �tre d�tect�e que par des analyses biologiques.

Note : Dans de nombreux cas de pertes de sang importantes, il est possible d’emp�cher le d�veloppement d’une coagulopathie en r�tablissant rapidement le volume sanguin par une perfusion de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate).

• Traiter la cause �ventuelle de la d�ficience :

- h�matome r�troplacentaire ;

- �clampsie.

• Utiliser des produits sanguins pour contenir l’h�morragie:

 - injecter du sang total frais, si possible, pour remplacer les facteurs de coagulation et les globules rouges ;

- si l’�tablissement ne dispose pas de sang total frais, opter pour une des solutions suivantes, en fonction des possibilit�s :

- injecter du plasma frais congel� pour remplacer les facteurs de coagulation (15 ml/kg) ; 

- injecter un concentr� de globules rouges (ou des globules rouges s�diment�s) pour compenser les pertes ;

- injecter un cryopr�cipit� pour remplacer le fibrinog�ne ;

- injecter des concentr�s de plaquettes (si le saignement n’a pas cess� et que la num�ration plaquettaire est inf�rieure � 20 000/mm³).

RUPTURE UTERINE

Le sang provenant d’une rupture ut�rine s’�coule g�n�ralement par le vagin, � moins que la t�te fœtale n’obstrue le pelvis. Dans ce cas, le saignement peut aussi �tre intra-abdominal. N�anmoins, lorsqu’il s’agit d’une rupture du segment inf�rieur de l’ut�rus qui s’�tend jusqu’au ligament large, le sang ne se d�verse pas dans la cavit� abdominale (figure S-2 ci-dessous). 

 

Figure S-2

Une rupture du segment inf�rieur de l’ut�rus qui s’�tend au ligament large n’entra�ne pas d’h�morragie dans la cavit� abdominale

• R�tablir le volume sanguin en perfusant une solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) avant l’intervention chirurgicale.

• D�s que la patiente est stabilis�e, pratiquer une laparotomie et extraire l’enfant et le placenta.

• S’il est moins risqu� de r�parer l’ut�rus que de faire une hyst�rectomie et que les berges de la d�chirure ne sont pas n�cros�es, proc�der � la suture de la br�che ut�rine. Cela demandera moins de temps et entra�nera une perte de sang moins importante qu’une hyst�rectomie.

Le risque de rupture lors des grossesses � venir �tant �lev�, une fois l’urgence trait�e, il est n�cessaire d’aborder la possibilit� d’une contraception d�finitive avec la patiente.

 

• S’il est impossible de r�parer l’ut�rus, proc�der � une hyst�rectomie subtotale. Si la plaie s’�tend au col et au vagin, il peut �tre n�cessaire de pratiquer une hyst�rectomie totale.

 

PLACENTA PR�VIA

Le placenta pr�via est caract�ris� par son insertion � proximit� du col ou dans celui-ci (figure S-3 ci-dessous).

Figure S-3

Insertion du placenta � proximit� du col ou dans celui-ci

            

 

Mise en garde : Ne pas faire d’examen vaginal � moins que tout soit pr�t pour proc�der imm�diatement � une c�sarienne. Il est possible de faire un examen attentif au sp�culum pour �liminer d’autres causes de saignement telles que les cervicites, les l�sions traumatiques, les polypes endocervicaux ou les tumeurs malignes du col. En revanche, la pr�sence d’une de ces affections n’exclut pas la possibilit� d’un placenta pr�via.

• R�tablir le volume sanguin en perfusant une solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate).

• Evaluer l’importance du saignement :

- si le saignement est abondant et continu, prendre les dispositions n�cessaires pour un accouchement par c�sarienne, sans tenir compte de la maturit� du fœtus;

- si le saignement est faible ou s’il a cess� et que le fœtus est vivant mais risque d’�tre pr�matur�, envisager la solution d’expectative (c’est-�-dire attendre, en surveillant la patiente) jusqu’� ce que l’accouchement ait lieu ou que le saignement redevienne abondant ;

- garder la patiente � l’h�pital jusqu’� l’accouchement ;

- corriger l’an�mie en lui donnant 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, � prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ;

- s’assurer qu’il y a du sang disponible pour le cas o� une transfusion serait n�cessaire ;

- si le saignement reprend, comparer les avantages et les risques qu’il y aurait pour la patiente et le fœtus � ce que l’on continue � attendre au lieu de proc�der � l’accouchement, puis prendre une d�cision.

 

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

• Si l’�tablissement dispose d’un mat�riel fiable, pratiquer une �chographie pour localiser le placenta. Si l’�chographie confirme le diagnostic de placenta pr�via et que le fœtus est mature, programmer l’accouchement.

• Si l’�tablissement ne dispose pas de mat�riel d’�chographie ou si les r�sultats de l’�chographie ne sont pas fiables et que la grossesse a moins de 37 semaines, prendre la patiente en charge comme pour un placenta pr�via jusqu’� 37 semaines.

• Si l’�tablissement ne dispose pas de mat�riel d’�chographie ou si les r�sultats de l’�chographie ne sont pas fiables et que la grossesse a 37 semaines ou plus, examiner la patiente et prendre les dispositions n�cessaires pour pouvoir r�aliser aussi bien un accouchement par voie basse qu’une c�sarienne, de la fa�on suivante :

- on installe une voie veineuse, on commence � perfuser et on pr�voit du sang compatible avec celui de la patiente ;

- on installe la patiente en salle d’op�ration et on s’entoure de l’�quipe chirurgicale ;

- on proc�de � l’examen du col avec un sp�culum st�rile.

• Si le col est partiellement dilat� et le tissu placentaire visible, confirmer le placenta pr�via et programmer l’accouchement.

• Si le col n’est pas dilat�, palper avec pr�caution les culs-de-sac vaginaux :

- si le toucher r�v�le la pr�sence d’un tissu spongieux, confirmer le placenta pr�via et programmer l’accouchement ;

- si le toucher r�v�le la pr�sence d’une t�te fœtale ferme, �carter l’�ventualit� d’un placenta pr�via grave et d�clencher l’accouchement (p. I-22).

• Si le diagnostic de placenta pr�via n’est toujours pas certain, proc�der � un toucher vaginal prudent :

- si le toucher r�v�le la pr�sence de tissus mous dans le col, confirmer le placenta pr�via et programmer l’accouchement (voir ci-dessous) ;

- si le toucher r�v�le la pr�sence de membranes et de parties du corps fœtal � la fois au centre et au bord du col, �liminer l’hypoth�se de placenta pr�via et d�clencher l’accouchement.

ACCOUCHEMENT

• Programmer l’accouchement si :

- le fœtus est mature ;

- le fœtus est mort ou pr�sente une malformation l�tale (par exemple, une anenc�phalie) ;

- la vie de la patiente est en danger du fait d’une perte de sang excessive.

• Si le placenta pr�via est lat�ral (figure S-3 A) et que le saignement est l�ger, un accouchement par voie basse est envisageable. Si tel n’est pas le cas, pratiquer une c�sarienne.

Note : Le risque d’h�morragie du post-partum et de placenta accreta/increta - qui se situe fr�quemment au niveau d’une cicatrice de c�sarienne ant�rieure - est �lev� chez les femmes pr�sentant un placenta pr�via.

• Si la patiente a �t� accouch�e par c�sarienne et qu’un saignement provient de la zone d’insertion placentaire :

- lors de l’hyst�rorraphie, charger largement et profond�ment les bords de la plaie pour englober l’ensemble du lit placentaire;

- perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate), � raison de 60 gouttes par minute.

• Si un saignement survient pendant le post-partum, prendre la patiente en charge comme il convient. La prise en charge peut comprendre des ligatures art�rielles ou une hyst�rectomie.

•  

Haut de la page