Le choc est caract�ris� par l’incapacit� du syst�me circulatoire � entretenir une bonne irrigation des organes vitaux. C’est une affection qui met en danger le pronostic vital et qui n�cessite un traitement imm�diat et intensif.

Redouter ou s’attendre � un choc si la patiente pr�sente au moins un des signes suivants :

• saignement en d�but de grossesse (avortement, grossesse ectopique ou grossesse m�laire, par exemple) ;

• saignement en fin de grossesse ou pendant le travail (placenta pr�via, h�matome r�troplacentaire, rupture ut�rine, par exemple)

• saignement apr�s l’accouchement (rupture ut�rine, atonie ut�rine, l�sions traumatiques des voies g�nitales, r�tention placentaire partielle ou compl�te, par exemple) ;

• infection (avortement non m�dicalis� ou avec complications infectieuses, amniotite, endom�trite ou py�lon�phrite, par exemple) ;

• trauma (l�sion traumatique de l’ut�rus ou de l’intestin pendant un avortement, rupture ut�rine, l�sions traumatiques des voies g�nitales, par exemple).

SYMPTOMES ET SIGNES CLINIQUES

Diagnostiquer un choc si la patiente pr�sente les sympt�mes ou signes cliniques suivants:

• pouls rapide et filant (110 btts/min ou plus) ;

• tension art�rielle basse (TA systolique inf�rieure � 90 mm Hg).

Il existe d’autres sympt�mes et signes cliniques de choc tels que :

• p�leur (en particulier des conjonctives, de la paume des mains et du contour de la bouche) ;

• sueurs ou peau moite, extr�mit�s froides ;

• respiration rapide (30 respirations par minute ou plus) ;

• anxi�t�, confusion, perte de connaissance ;

• d�bit urinaire tr�s faible (inf�rieur � 30 ml/h).

PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE DANS L’IMMEDIAT

• APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel disponible.

• Surveiller les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

• Si la patiente est inconsciente la tourner sur le c�t� afin de limiter le risque d’inhalation en cas de vomissement et de garantir le d�gagement des voies a�riennes.

• Eviter que la patiente se refroidisse mais ne pas la surchauffer car cela accro�t la circulation p�riph�rique et r�duit l’apport de sang aux organes vitaux.

• Sur�lever les jambes de la patiente afin de permettre au sang de retourner vers le cœur (si possible, sur�lever les pieds du lit).

PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

• Installer une voie veineuse (si possible, deux) en utilisant un cath�ter ou une aiguille de gros calibre (d’un diam�tre de 16 G ou du plus grand diam�tre disponible). Faire un pr�l�vement de sang pour mesurer le taux d’h�moglobine, faire imm�diatement un contr�le de compatibilit� et un test de coagulation � l’aide d’un test � r�aliser au lit de la patiente (voir plus bas), juste avant de commencer � perfuser.

- Perfuser rapidement une solution intraveineuse (s�rum physiologique, Ringer lactate) � raison de 1 litre en 15 � 20 minutes, pour commencer.

Note : Eviter d’utiliser des succ�dan�s du plasma (par exemple, du dextran). En effet, il n’est pas prouv� qu’ils soient plus efficaces que le s�rum physiologique pour ranimer une femme en �tat de choc et, � forte dose, le dextran peut �tre nocif.

- Administrer au moins 2 l de solution pendant la premi�re heure, ce qui est sup�rieur aux quantit�s de liquides de remplissage vasculaire indiqu�es pour compenser les pertes de sang en cours.

Note : Pour traiter un choc r�sultant d’une h�morragie, il est n�cessaire de perfuser � un d�bit plus important afin de remplacer 2 � 3 fois le volume estim� de sang perdu.

 Ne pas donner de liquides par voie orale � une femme en �tat de choc.

• S’il est impossible de mettre en place une voie veineuse, faire une d�nudation veineuse.

• Continuer � surveiller les signes vitaux (toutes les 15 minutes) et la perte de sang.

• Sonder la vessie et surveiller l’absorption de liquide et le d�bit urinaire.

• Administrer 6 � 8 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale.

TEST DE COAGULATION AU LIT DE LA PATIENTE

• Evaluer la qualit� de la coagulation en utilisant le test de coagulation suivant
  au lit de la patiente :

- pr�lever 2 ml de sang veineux dans un petit tube � essais ordinaire en verre (d’environ 10 mm x 75 mm) propre et sec ;

- tenir le tube dans le poing ferm� pour le maintenir au chaud (�37 �C) ;

- au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un caillot se forme, puis recommencer toutes les minutes jusqu’� ce que le sang soit coagul� et qu’il soit possible de retourner compl�tement le tube ;

- si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie.

 

Figure S-1

D�nudation veineuse

DETERMINER ET TRAITER LA CAUSE DU CHOC

D�terminer la cause du choc une fois que la patiente est stabilis�e.

• Si la cause pr�sum�e du choc est un saignement abondant :

- prendre simultan�ment plusieurs mesures pour faire cesser le saignement (par exemple, administrer des ocytociques, faire un massage de l’ut�rus, une compression bimanuelle, une compression de l’aorte, et pr�parer une intervention chirurgicale) ;

- transfuser le plus vite possible pour compenser la perte de sang ;

- d�terminer la cause du saignement et traiter comme il convient ;

- si le saignement survient au cours des 22 premi�res semaines de grossesse, envisager la possibilit� qu’il s’agisse d’un avortement, d’une grossesse ectopique ou d’une grossesse m�laire ;

- si le saignement survient apr�s les 22 premi�res semaines de grossesse ou pendant le travail, mais avant l’accouchement, envisager la possibilit� d’un placenta pr�via, d’un h�matome r�troplacentaire ou d’une rupture ut�rine ;

- si le saignement survient apr�s l’accouchement, envisager la possibilit� d’une rupture ou d’une atonie ut�rines, de l�sions traumatiques des voies g�nitales ou d’une r�tention placentaire partielle ou compl�te.

- R�examiner la patiente et rechercher des signes d’am�lioration.

• Si la cause pr�sum�e du choc est une infection :

- pr�lever ou recueillir les �chantillons n�cessaires (sang, urine, pus) pour mettre les agents pathog�nes en culture, si l’�tablissement dispose du n�cessaire, avant d’entamer une antibioth�rapie ;

- administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques pour soigner les infections � germes a�robies et ana�robies et le poursuivre, jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G OU 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

 Ne pas administrer d’antibiotiques par voie orale � une femme en �tat de choc.

 - R�examiner la patiente et rechercher des signes d’am�lioration (voir REEVALUATION ci-dessous).

• Si la cause pr�sum�e du choc est un trauma, se pr�parer pour une intervention chirurgicale.

REEVALUATION

• Au bout de 30 minutes, r�examiner la patiente pour voir si la perfusion lui a �t� b�n�fique. Les signes d’am�lioration sont notamment :

- une stabilisation du pouls (� 90 btts/min ou moins) ;

- une hausse de la tension art�rielle (TA systolique de 100 mm Hg ou plus) ;

- une am�lioration de l’�tat mental (apaisement) ;

- une augmentation du d�bit urinaire (30 ml/h ou plus).

• Si l’�tat de la patiente s’am�liore :

- abaisser le d�bit de la perfusion � 1 l en 6 h ;

- continuer � traiter la cause du choc.

• Si l’�tat de la patiente ne s’am�liore ni ne se stabilise, une prise en charge compl�mentaire s’impose (voir ci-dessous).

PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE

• Maintenir la perfusion en abaissant le d�bit � 1 l en 6 h et continuer � administrer 6 � 8 l d’oxyg�ne par minute.

• Surveiller attentivement la patiente.

• Faire des analyses biologiques notamment un dosage de l’h�matocrite, un groupage sanguin et une recherche de facteur Rh�sus ainsi qu’un test de compatibilit�. Si l’�tablissement dispose du n�cessaire, faire un ionogramme et mesurer la cr�atinin�mie et le pH sanguin.