PROBLEME

• Une femme en travail a un ut�rus surdistendu ou une hauteur ut�rine trop importante pour le terme. 

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

• La redresser.

• Dans la mesure du possible, s’assurer de l’exactitude de l’�ge gestationnel th�orique. 

 

DIAGNOSTIC 

• Si la palpation abdominale d�tecte la pr�sence d’un seul fœtus, envisager la possibilit� que les dates soient erron�es, qu’il y ait un gros enfant ou un hydramnios.

• Si la palpation abdominale d�tecte plusieurs p�les fœtaux et diverses parties fœtales, penser � une grossesse multiple. Les autres signes de grossesse multiple sont :

- une t�te fœtale petite par rapport � la taille de l’ut�rus ;

- un ut�rus trop gros pour le terme ;

- plus d’un foyer cardiaque � l’auscultation avec un Doppler fœtal.

Note : Ne pas utiliser de st�thoscope fœtal accoustique pour confirmer le diagnostic, car ce type d’appareil peut faire entendre un cœur en divers endroits.

• Proc�der � une �chographie, si l’�tablissement dispose du n�cessaire, pour :

- d�terminer le nombre de fœtus, leurs pr�sentations et tailles respectives ;

- �valuer le volume de liquide amniotique.

• S’il est impossible de faire une �chographie, faire un examen radiographique (vue ant�ro-post�rieure) pour d�terminer le nombre de fœtus et leurs pr�sentations respectives.

 

PRISE EN CHARGE 

GROSSESSE UNIQUE AVEC GROS ENFANT

• Proc�der comme pour un accouchement eutocique

• S’attendre � un accouchement prolong� et dystocique), � une dystocie des �paules  et � une h�morragie du post- partum et se pr�parer en cons�quence. 

 

HYDRAMNIOS

• Laisser le travail se d�rouler et surveiller la progression � l’aide d’un partogramme.

• Si la patiente est g�n�e par la distension de l’ut�rus, aspirer l’exc�s de liquide amniotique :

- palper l’abdomen pour localiser le fœtus ;

- pr�parer la peau avec un antiseptique;

- dans des conditions d’asepsie, introduire une aiguille � ponction lombaire d’un calibre de 20 G dans la cavit� ut�rine au travers de la paroi abdominale, et en retirer le mandrin ;

- aspirer le liquide en utilisant une grosse seringue -une autre solution consiste � relier l’aiguille � un n�cessaire de perfusion et � laisser le liquide s’�couler lentement dans la poche/le flacon ;

- une fois que la patiente n’est plus g�n�e par la surdistension de l’ut�rus, remettre le mandrin en place et retirer l’aiguille.

• Si pour d’autres raisons, la rupture des membranes est indiqu�e, rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

• A la rupture des membranes, rechercher une procidence du cordon. Si le cordon est en avant de la pr�sentation et que l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne.

 

GROSSESSE MULTIPLE

PREMIER ENFANT

• Installer une voie veineuse et commencer � perfuser lentement.

• Assurer la surveillance fœtale en �coutant par intermittence les rythmes cardiaques fœtaux. Si les rythmes cardiaques fœtaux sont anormaux (inf�rieurs � 100 btts/min ou sup�rieurs � 180 btts/min), redouter une souffrance fœtale.

• V�rifier la pr�sentation :

 - s’il s’agit d’une pr�sentation du sommet, laisser le travail se d�rouler comme s’il y avait un seul fœtus en pr�sentation du sommet et surveiller la progression du travail � l’aide d’un partogramme ; 

- s’il s’agit d’une pr�sentation du si�ge, suivre le m�me protocole que s’il y avait un seul fœtus en pr�sentation du si�ge et surveiller la progression du travail � l’aide d’un partogramme ; 

- s’il s’agit d’une pr�sentation transversale, pratiquer une c�sarienne. 

Laisser un clamp sur l’extr�mit� maternelle du cordon ombilical et ne pas essayer de proc�der � la d�livrance avant que le dernier enfant soit n�. 

 

DEUXIEME ENFANT ET ENFANT(S) SUIVANT(S)

• Imm�diatement apr�s la naissance du premier enfant :

- palper l’abdomen pour d�terminer la position du fœtus suivant ;

- le cas �ch�ant, faire une version par manœuvre externe pour le ramener � une position verticale ;

- �couter le(s) rythme(s) cardiaque(s) fœtal/fœtaux.

• Faire un examen vaginal pour d�terminer si :

- le cordon est en avant de la pr�sentation ;

- les membranes sont intactes ou rompues.

PRESENTATION DU SOMMET

• Si la t�te n’est pas engag�e, amener, dans la mesure du possible, la t�te dans le bassin par une manœuvre externe (les mains sur l’abdomen).

• Si les membranes sont intactes, les rompre � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

• V�rifier le rythme cardiaque fœtal entre les contractions.

• Si apr�s la naissance du premier enfant, les contractions sont insuffisantes, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine � la patiente et en augmentant rapidement les doses (tableau I-8) afin d’induire des contractions de bonne qualit� (trois contractions en 10 minutes, qui durent chacune plus de 40 secondes).

• Si l’accouchement ne se produit pas spontan�ment au bout de 2 h de contractions de bonne qualit�, ou si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), pratiquer une c�sarienne. 

 

PRESENTATION DU SIEGE

• Si d’apr�s les estimations le deuxi�me enfant n’est pas plus gros que le premier, et si le col ne s’est pas contract�, envisager un accouchement par voie basse.

- Si les contractions sont insuffisantes ou absentes apr�s la naissance du premier enfant, acc�l�rer la perfusion d’ocytocine (tableau I-8) pour induire des contractions de bonne qualit� (trois contractions en 10 minutes, qui durent chacune plus de 40 secondes).

- Si les membranes sont intactes et que le si�ge est descendu, rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

- Contr�ler le rythme cardiaque fœtal entre les contractions. S’il est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/ min), proc�der � une extraction du si�ge.

• Si l’accouchement par voie basse n’est pas possible, pratiquer une c�sarienne.

 

PRESENTATION TRANSVERSALE

• Si les membranes sont intactes, essayer de r�aliser une version par manœuvre externe.

• Si la version par manœuvre externe est sans succ�s, que le col est compl�tement dilat� et que les membranes sont toujours intactes, essayer de r�aliser une version par manœuvre interne. 

Note : Le prestataire de soins ne doit pas essayer de r�aliser une version par manœuvre interne s’il n’y est pas form�, ou encore, si les membranes sont rompues et si le liquide amniotique s’est �coul� ou si l’ut�rus est cicatriciel. Il ne faut pas non plus insister si le fœtus ne tourne pas ais�ment.

- Apr�s avoir mis des gants d�sinfect�s, introduire une main dans l’ut�rus et saisir le pied de l’enfant ;

- faire tourner l’enfant en douceur de mani�re � ce qu’il se retrouve en position verticale ;

- terminer par une extraction du si�ge.

• V�rifier le rythme cardiaque fœtal entre les contractions.

• Si la version par manœuvre externe est sans succ�s et qu’il n’est pas recommand� de proc�der � une version par manœuvre interne ou si celle-ci est �galement sans succ�s, pratiquer une c�sarienne.

• Injecter 10 unit�s d’ocytocine ou 0,2 mg d’ergom�trine, en IM, en 1 minute, apr�s la naissance du dernier enfant et poursuivre en prenant activement en charge le troisi�me stade du travail afin de limiter la perte de sang apr�s l’accouchement.

 

COMPLICATIONS

• Les complications maternelles que peut entra�ner une grossesse multiple sont notamment :

- l’an�mie ;

- l’avortement ;

- l’hypertension gestationnelle et la pr�-�clampsie ;

- l’hydramnios ;

- une dystocie dynamique ;

- la r�tention placentaire ;

- l’h�morragie du post-partum.

• Les �ventuelles complications placentaires/fœtales sont notamment :

- le placenta pr�via ;

- l’h�matome r�troplacentaire ;

- l’insuffisance placentaire ;

- l’accouchement pr�matur� ;

- le faible poids de naissance ;

- les pr�sentations dystociques ;

- la procidence du cordon ;

- les malformations cong�nitales.

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