Section
3 - Interventions
Hyst�rectomie
post-partum
L’hyst�rectomie pratiqu�e apr�s l’accouchement
peut �tre subtotale, � moins qu’elle n’int�resse aussi le
col et le segment inf�rieur de l’ut�rus, auquel cas elle est totale.
L’hyst�rectomie totale peut se r�v�ler n�cessaire dans les cas de
d�chirures du segment inf�rieur qui s’�tendent au col ou de
saignement r�sultant d’un placenta pr�via.
- 2 g d’ampicilline en IV ;
- OU 1 g de c�fazoline en IV.
- inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan�
sur la ligne m�diane, depuis l’ombilic jusqu’� la limite de la
pilosit� pubienne ;
- faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose
;
- saisir les berges de cette derni�re incision avec des pinces et
la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ;
- avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits
(muscles de la paroi abdominale) ;
- avec les doigts, r�aliser une ouverture dans le p�ritoine, �
proximit� de l’ombilic ; agrandir l’incision vers le haut et vers
le bas avec des ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus soit
enti�rement visible ; s�parer les divers plans et ouvrir la partie
inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec pr�caution
pour ne pas risquer de l�ser la vessie ;
- placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des
�carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de l’incision.
- si le saignement est extr�mement abondant, demander � un
aide de comprimer l’aorte avec les doigts, dans le bas de l’abdomen,
ce qui permet de r�duire le saignement intrap�riton�al ;
- si n�cessaire, agrandir l’incision cutan�e.
HYSTERECTOMIE SUBTOTALE
-
Ext�rioriser l’ut�rus en le soulevant et maintenir une
l�g�re traction.
-
Clamper les ligaments ronds en deux endroits et les sectionner
aux ciseaux, (fig. I-54). Clamper et sectionner les p�dicules. Pour
ne pas perdre de temps, on ne les ligaturera qu’apr�s clampage
des art�res ut�rines.
Figure I-54
Section des ligaments ronds
- jusqu’au point o� le p�ritoine visc�ral se r�fl�chit sur
la partie inf�rieure de l’ut�rus, au niveau de la ligne m�diane ;
ou
- jusqu’� l’incision p�riton�ale r�alis�e lors de la
c�sarienne.
-
Placer deux doigts juste en-dessous de la trompe et de l’ovaire,
pr�s du bord de l’ut�rus, et pousser le feuillet post�rieur du
ligament large vers l’avant. Avec des ciseaux, cr�er un orifice
de la taille d’un doigt dans le ligament large. De chaque c�t�,
clamper et sectionner la trompe, le ligament ut�ro-ovarien et le
ligament large par l’interm�diaire de l’orifice r�alis� dans
le ligament large (Fig I-55).
Les uret�res sont proches des
vaisseaux ut�rins. Il faut les rep�rer et les exposer afin d’�viter
de les l�ser pendant l’intervention chirurgicale ou de les inclure
dans un point de suture.
Figure I-55
Section de la trompe et des ligaments ut�ro-ovariens
-
Sectionner le feuillet post�rieur du ligament large aux ciseaux,
de haut en bas, en direction des ligaments ut�ro-sacr�s.
-
Saisir le bord du repli v�sical avec une pince. D�coller la
vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus, en introduisant les
doigts ou des ciseaux entre les deux et en progressant vers le bas.
Orienter la pression vers le bas et vers l’int�rieur, en
direction du col et du segment inf�rieur de l’ut�rus.
-
Remettre en place la valve sus-pubienne et refouler la vessie
vers le bas.
-
Rep�rer l’emplacement de l’art�re et de la veine ut�rines
de chaque c�t� de l’ut�rus. Rep�rer au toucher le point de
jonction entre l’ut�rus et le col.
-
Clamper les vaisseaux ut�rins, la pince � la perpendiculaire du
vaisseau, de chaque c�t� du col, les sectionner et les ligaturer
avec deux points de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques �
r�sorption lente) (fig. I-56).
FIGURE I-56
Section des vaisseaux ut�rins
-
Observer attentivement la patiente et rechercher tout saignement
qui persisterait. Si les art�res ut�rines ont �t� ligatur�es
correctement, le saignement devrait cesser et l’ut�rus
devrait �tre p�le.
-
Traiter ensuite les p�dicules d�j� clamp�s des ligaments
ronds et des ligaments tubo-ovairiens et les ligaturer avec un point
de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption
lente).
-
R�s�quer l’ut�rus aux ciseaux, au-dessus de la ligature des
art�res ut�rines (fig. I-57).
Figure I-57
Ligne de r�section
-
Fermer le moignon cervical par des points s�par�s de catgut
chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) 2/0 ou
3/0.
-
Inspecter soigneusement les sutures du moignon cervical, des
feuillets du ligament large et autres sutures du plancher pelvien et
rechercher un saignement.
-
Si un saignement l�ger persiste ou s’il est possible que la
patiente ait des troubles de la coagulation, faire passer un
drain � travers la paroi abdominale. Ne pas faire passer
de drain dans le moignon cervical, car cela risquerait de provoquer
une infection post-op�ratoire.
-
Refermer l'abdomen :
-
S’assurer qu’il n’y a plus de saignement. D�cailloter � l’aide
d’une compresse.
-
Dans tous les cas, v�rifier qu’il n’y a
pas de d�chirure de la vessie. Si une d�chirure v�sicale est
observ�e, la suturer.
-
Suturer l’apon�vrose avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de
sutures polyglycoliques � r�sorption lente).
Note : Il n’est pas n�cessaire de suturer le p�ritoine
visc�ral, ni le p�ritoine abdominal.
-
Si la patiente pr�sente des signes d’infection,
tamponner le tissu sous-cutan� avec de la gaze et faire une suture
l�che au catgut 0 (ou � l’acide polyglycolique). Faire une
suture tardive de la peau une fois l’infection r�sorb�e.
-
Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection,
faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier
avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement
st�rile.
HYSTERECTOMIE TOTALE
Pour l’hyst�rectomie totale, il est n�cessaire de r�aliser, en
outre, les gestes suivants :
-
refouler la vessie vers le bas pour d�gager le haut du vagin sur
2 cm ;
-
ouvrir le feuillet post�rieur du ligament large ;
-
clamper, ligaturer et sectionner les ligaments ut�ro-sacr�s ;
-
clamper, ligaturer et sectionner les ligaments cardinaux qui
comportent les ramifications descendantes des vaisseaux ut�rins ;
ce geste constitue le point critique de l’op�ration ; il faut :
- saisir le ligament verticalement avec une pince � mors larges
(pince de Kocher, par exemple) ;
- placer une pince � 5 mm du col, lat�ralement et sectionner le
ligament � proximit� du col, en laissant une pince au milieu du
moignon, par pr�caution;
- si le col est long, renouveler ce geste deux ou trois
fois, selon les besoins.
Les 2 cm du haut du vagin devraient � pr�sent �tre enti�rement
lib�r�s.
-
R�s�quer le vagin aussi pr�s du col que possible et clamper
les sources de saignement � mesure qu’elles apparaissent.
-
Faire des points d’h�mostase en biais autour des ligaments
ronds, cardinaux et ut�ro-sacr�s.
-
Suturer le d�me vaginal par un surjet pour stopper l’h�morragie.
-
Fermer l’abdomen (comme indiqu� plus haut) apr�s avoir mis en
place un drain dans l’espace extrap�riton�al, � proximit� du
moignon du col.
SOINS POST-OPERATOIRES
-
Revoir les principes � observer pour les soins post-op�ratoires.
-
Surveiller la diur�se. Si il y a du sang dans les urines
ou si la patiente souffre de douleurs lombaires, il faut
l'adresser � un centre de soins de niveau tertiaire, si possible,
pour le traitement d'un uret�re obstru�.
-
Si la patiente pr�sente des signes d’infection ou si elle
a de la fi�vre, lui administrer un traitement associant
plusieurs antibiotiques jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu
depuis 48 h :
- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;
- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.
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Principes cliniques
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