Les positions dystociques sont des positions anormales du sommet de la t�te fœtale (l’occiput servant de point de r�f�rence) par rapport au bassin maternel. Les pr�sentations dystociques sont toutes les pr�sentations autres que la pr�sentation du sommet.

PROBLEME 

• La position ou la pr�sentation du fœtus est anormale, ce qui peut se traduire par un travail prolong� ou par une dystocie m�canique.

PRISE EN CHARGE GENERALE

• Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

• Evaluer l’�tat du fœtus :

- �couter le rythme cardiaque fœtal imm�diatement apr�s une contraction,

- compter les battements cardiaques fœtaux pendant une minute enti�re, au moins toutes les 30 minutes pendant la phase active et toutes les 5 minutes pendant la phase d’expulsion ; 

- si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), penser � une souffrance fœtale ;

- si les membranes sont rompues, noter la couleur du liquide amniotique qui s’�coule,

- la pr�sence d’un m�conium �pais indique qu’il faut surveiller attentivement l’�tat du fœtus et qu’il peut �tre n�cessaire d’intervenir pour traiter une souffrance fœtale ;

- l’absence d’�coulement apr�s la rupture des membranes indique un oligoamnios qui est susceptible d’�tre associ� � une souffrance fœtale.

• Encourager et soutenir la patiente.

• Etudier la progression du travail � l’aide d’un partogramme.

Note : Observer attentivement la patiente. En effet, avec les pr�sentations dystociques, le risque de rupture ut�rine est accru compte tenu de la probabilit� d’une dystocie m�canique.

DIAGNOSTIC

DETERMINER LA PRESENTATION 

• La pr�sentation la plus courante est le sommet de la t�te fœtale. Pour toute pr�sentation autre que le sommet, se reporter au (tableau S-12).

• Pour la pr�sentation du sommet, utiliser les rep�res du cr�ne fœtal pour d�terminer la position de la t�te (figure. S-9 ci-dessous).

Figure S-9 
Rep�res du cr�ne foetal

 

DETERMINER LA POSITION DE LA T�TE FŒTALE

• Normalement, la t�te fœtale s’engage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture sagittale est perpendiculaire � l’axe sacro-pubien (axe ant�ro-post�rieur) du bassin maternel (figure S-10 ).

Figure S-10
Positions transverses

    

• La descente s’accompagne d’une rotation de la t�te fœtale amenant le plus souvent l’occiput vers l’avant du bassin maternel (figure S-11). En l’absence de rotation d’une position transverse � une position occipitale ant�rieure, il convient de proc�der comme pour une position occipitale post�rieure

Figure S-11
Positions occipitales ant�rieures

    

• La pr�sentation normale a une caract�ristique suppl�mentaire : c’est un sommet bien fl�chi (figure S-12), position dans laquelle l’occiput fœtal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput (bregma).

 Figure S-12
Sommet bien fl�chi

 

• Si la t�te fœtale est bien fl�chie, en position occipitale ant�rieure ou transverse (au d�but du travail), proc�der � l’accouchement.

• Si la t�te fœtale n’est pas en position occipitale ant�rieure, d�terminer la position et proc�der comme il convient (tableau S-11).

• Pour une pr�sentation non c�phalique ou si la t�te n’est pas bien fl�chie, d�terminer la pr�sentation et proc�der comme il convient (tableau S-12).

 

TABLE 11 Diagnostic des positions dystociques
 

TABLE 12 Diagnostic des pr�sentations dystociques

 

PRISE EN CHARGE

POSITIONS OCCIPITALES POSTERIEURES

Dans 90% des cas, une rotation spontan�e s’effectue et am�ne l’occiput vers l’avant du bassin. L’absence de rotation ou de descente de la t�te est susceptible de provoquer un arr�t du travail. Il arrive que l’accouchement soit compliqu� par des d�chirures du p�rin�e ou par une extension d’�pisiotomie.

• S’il y a des signes de dystocie m�canique ou si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), quel que soit le stade du travail, pratiquer une c�sarienne.

• Si les membranes sont intactes, les rompre � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

• Si le col n’est pas compl�tement dilat� et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine (p. I-32). 

• Si le col est compl�tement dilat� mais qu’il n’y a pas de descente de la pr�sentation durant la phase d’expulsion, examiner la patiente et rechercher des signes de dystocie m�canique (tableau S-10) :

- s’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine

• Si le col est compl�tement dilat� et que :

- les trois cinqui�mes de la t�te fœtale sont palpables au- dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve � l’avant de la pr�sentation se situe entre le niveau 0 et le niveau -2, pratiquer une c�sarienne ;

- entre un et trois cinqui�mes de la t�te fœtale est/sont palpables au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui est � l’avant de la pr�sentation se situe entre le niveau 0 et le niveau -2 :

- proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale (p. I-33) et � une symphysiotomie (p. I-63) ;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

 - au plus, un cinqui�me de la t�te fœtale est palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve � l’avant de la pr�sentation est au niveau 0, proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale ou par forceps.

 

PRESENTATION DU FRONT

Dans la pr�sentation du front, l’engagement est g�n�ralement impossible et il est habituel que le travail soit arr�t�. Il est rare que la pr�sentation du front �volue spontan�ment vers une pr�sentation du sommet ou de la face, en particulier lorsque le fœtus est de petite taille ou lorsqu’il est mort in utero et mac�r�. Il est �galement inhabituel qu’une pr�sentation du front d’un fœtus de taille moyenne subisse une rotation spontan�e une fois que les membranes sont rompues.

• Si le fœtus est vivant, pratiquer une c�sarienne.

• Si le fœtus est mort et que :

- le col n’est pas compl�tement dilat�, pratiquer une c�sarienne ;

- le col est compl�tement dilat�,

- extraire le fœtus en proc�dant � une craniotomie ;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

Ne pratiquer ni extraction par ventouse obst�tricale, ni accouchement par forceps bas, ni symphysiotomie pour extraire un enfant en pr�sentation du front.

 

PRESENTATION DE LA FACE

Le menton sert de point de r�f�rence pour d�crire la position de la t�te. Il est n�cessaire de distinguer les positions mento-ant�rieures dans lesquelles le menton est tourn� vers l’avant du bassin maternel (fig. S-24 A) des positions mento-post�rieures (fig. S-24 B).

 

Figure S-24 

Pr�sentation de la face

Il n’est pas rare que le travail soit prolong�. La descente et le d�gagement de la t�te peuvent s’accomplir par flexion dans la position mento-ant�rieure. En revanche, dans la position mento-post�rieure, la t�te en d�flexion compl�te est bloqu�e par le sacrum, ce qui emp�che la descente et entra�ne un arr�t de la progression.

 

POSITION MENTO-ANTERIEURE

• Si le col est compl�tement dilat� :

- laisser l’accouchement se d�rouler normalement  ;

- si la progression est lente et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique (tableau S-10), renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine ;

- si la descente est insuffisante, proc�der � une extraction par forceps.

� Si le col n’est pas compl�tement dilat� et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine. Examiner la progression comme pour la pr�sentation du sommet.

 

POSITION MENTO-POSTERIEURE

• Si le col est compl�tement dilat�, pratiquer une c�sarienne.

• Si le col n’est pas compl�tement dilat�, surveiller la descente de la pr�sentation, la rotation et la progression. Si la patiente pr�sente des signes de dystocie m�canique, pratiquer une c�sarienne.

• Si le fœtus est mort :

- l’extraire en proc�dant � une craniotomie;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

Ne pas utiliser de ventouse obst�tricale pour extraire un enfant en pr�sentation de la face.

 

PRESENTATION MIXTE

L’accouchement spontan� ne peut se produire que si le fœtus est tr�s petit ou mort et mac�r�. La progression est arr�t�e au cours de la phase d’expulsion.

• Il est parfois possible de repositionner le bras qui fait saillie :

- aider la patiente � adopter une position genu-pectorale (figure S-25) ;

- pousser le bras fœtal au-dessus du bord du bassin et le maintenir dans cette position jusqu’� ce qu’une contraction pousse la t�te dans le bassin ;

- proc�der ensuite comme pour un accouchement normal.

Figure S-25

Position genu-pectorale

 

• Si l'intervention est sans succ�s ou si le cordon est en avant de la pr�sentation, pratiquer une c�sarienne.

 

PRESENTATION DU SIEGE

Un travail prolong� associ� � une pr�sentation du si�ge est une indication de c�sarienne urgente. Il faut consid�rer l’absence de progression du travail comme un signe de disproportion fœto-pelvienne potentielle (tableau S-10).

 

Le travail pr�matur� s’accompagne souvent de pr�sentations du si�ge.

 

DEBUT DU TRAVAIL

Dans l’id�al, il faudrait que tous les accouchements par le si�ge ait lieu dans un h�pital �quip� pour pratiquer des interventions chirurgicales.

• Essayer de proc�der � une version par manœuvre externe  si :

- la grossesse a 37 semaines ou davantage (avant 37 semaines, une version r�ussie a toutes les chances d’�tre annul�e par un retour spontan� � une pr�sentation du si�ge) ;

- l’accouchement par voie basse est possible ;

- les dispositions sont prises pour pratiquer une c�sarienne d'urgence

- les membranes sont intactes et que le liquide amniotique est en quantit� suffisante ;

- il n’y a pas de complication (comme un retard de croissance fœtale, un saignement ut�rin, une c�sarienne ant�rieure, une malformation du fœtus, une grossesse g�mellaire, une hypertension, une mort fœtale in utero).

• Si la version par manœuvre externe est r�ussie, proc�der ensuite comme pour un accouchement normal.

• Si la version par manœuvre externe �choue, entreprendre un accouchement par le si�ge (voir ci-dessous) ou une c�sarienne.

 

ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE PAR VOIE BASSE

• Un accouchement par le si�ge peut �tre r�alis� sans danger par un prestataire de soins qualifi� dans les conditions suivantes :

- il s’agit d’un si�ge complet (figure S-20) ou d’un si�ge d�compl�t� mode des fesses (figure S-21) ;

- la pelvim�trie clinique a confirm� que le bassin maternel �tait compatible avec un tel accouchement ;

- le fœtus n’est pas trop gros ;

- la patiente n’a pas subi de c�sarienne pour une disproportion c�phalo-pelvienne par le pass� ;

- la t�te est fl�chie.

• Examiner la patiente r�guli�rement et reporter la progression du travail sur le partogramme.

• Si les membranes se rompent, examiner la patiente imm�diatement pour �carter la possibilit� d’une procidence du cordon.

Note : Ne pas rompre les membranes.

• Si le cordon est en avant de la pr�sentation et que l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne.

• Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), ou si le travail est prolong�, pratiquer une c�sarienne. 

Note : La pr�sence de m�conium dans le liquide amniotique est courante dans les accouchements par le si�ge et ne constitue pas un signe de souffrance fœtale si le rythme cardiaque fœtal est normal.

La patiente ne doit pas fournir d’efforts expulsifs avant que le col soit compl�tement dilat�. La dilatation compl�te sera confirm�e par un examen vaginal. 

 

CESARIENNE POUR PRESENTATION DU SIEGE

• La c�sarienne est plus s�re que l’accouchement par le si�ge par voie basse et elle est recommand�e dans les cas de :

- si�ge d�compl�t� mode des pieds lorsque les deux jambes sont en extension vers le bas ;

- bassin �troit ou malformation du bassin ;

- tr�s gros enfant ;

- c�sarienne ant�rieure pour une disproportion c�phalo- pelvienne ;

- t�te en hyper-extension ou en d�flexion compl�te. 

Note : La c�sarienne programm�e n’am�liore pas l’issue des accouchements pr�matur�s par le si�ge. 

COMPLICATIONS 

Les complications fœtales de la pr�sentation du si�ge sont notamment :

• la procidence du cordon ;

• les traumatismes obst�tricaux pouvant r�sulter d’une extension du bras ou de la t�te, d’une dilatation incompl�te du col ou d’une disproportion c�phalo-pelvienne ;

• l’asphyxie pouvant r�sulter d’une procidence du cordon, d’une compression du cordon, d’un d�collement du placenta ou d’une r�tention de la t�te ;

• les l�sions d’organes abdominaux 

• les fractures de la nuque.

 

PRESENTATION TRANSVERSALE ET PRESENTATION DE L’EPAULE

• Si la patiente est en d�but de travail et que les membranes sont intactes, essayer de r�aliser une version par manœuvre externe :

- si la version par manœuvre externe est r�ussie, proc�der ensuite comme pour un accouchement normal;

- si la version par manœuvre externe est sans succ�s ou n’est pas recommand�e, pratiquer une c�sarienne.

• Surveiller la patiente pour d�tecter le cas �ch�ant les signes d’une procidence du cordon. Si le cordon fait procidence et que l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne. 

Note : Si la patiente est laiss�e sans surveillance, l’ut�rus risque de se rompre.

Dans la pratique actuelle, lorsqu’une pr�sentation transversale persiste pendant le travail, on r�alise une c�sarienne, que le fœtus soit vivant ou qu’il soit mort.

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