Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement - Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Section 2 - Symptomes

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

PROBLEMES

La patiente a des douleurs abdominales apr�s 22 semaines de grossesse.
La patiente a des douleurs abdominales au cours des 6 semaines qui suivent l’accouchement.

PRISE EN CHARGE GENERALE

Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).
Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer le traitement imm�diatement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�teriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

Note : Il convient de toujours penser � une appendicite chez une patiente pr�sentant une douleur abdominale. Il arrive, en effet, que l’on confonde l’appendicite avec d’autres affections plus courantes de la grossesse �galement responsables de douleurs abdominales. Si l’appendicite survient en fin de grossesse, il se peut que le foyer infectieux soit d�plac� vers l’arri�re par l’ut�rus gravide. Le volume de l’ut�rus diminue rapidement apr�s l’accouchement, laissant ainsi l’infection s’�tendre dans la cavit� p�riton�ale. L’appendicite se transforme alors en p�ritonite g�n�ralis�e.

DIAGNOSTIC

Tableau S-16

Diagnostic des douleurs abdominales en fin de grossesse
ou apr�s l'accouchement

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents

Diagnostic probable

• Contractions palpables

• Pertes vaginales gluantes et filantes, teint�es de sang (expulsion du bouchon muqueux) ou �coulement vulvaire acqueux avant 37 semaines

• dilatation et effacement du col

• saignement vaginal l�ger^a

travail pr�matur�

^{a
Saignement l�ger : il faut plus de 5 minutes pour qu’une
garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de
sang.}

• Contractions palpables

• Pertes vaginales gluantes et filantes, teint�es de sang (expulsion du bouchon muqueux) ou �coulement vulvaire acqueux � partir de 37 semaines

• dilatation et effacement du col

• saignement vaginal l�ger

travail � terme

• Douleurs abdominales constantes ou intermittentes

• Saignement (parfois intra-ut�rin) apr�s 22 semaines de gestation

• choc

• ut�rus tendu/sensible

• mouvements foetaux r�duits/absents

• souffrance foetale ou absence des bruits du coeur foetal

h�matome r�troplacentaire

• Douleur abdominale s�v�re ( pouvant diminuer apr�s la rupture)

• Saignement (intra-abdominal et/ou vaginal)

• choc

• distension abdominale/liquide libre

• forme anormal de l'ut�rus

• abdomen sensible

• foetus palpable sous la peau

• absence des mouvements foetaux et des bruits du coeur foetal

• pouls maternel rapide

rupture ut�rine

• Douleurs abdominales

• Ecoulement vaginal aqueux et naus�abond apr�s 22 semaines de gestation

• Fi�vre/frissons

• �coulement ant�rieur de liquide

• ut�rus sensible

• rythme cardiaque foetal rapide

• saignement vaginal l�ger

amniotite

• Douleurs abdominales

• Dysurie

• Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses

• douleur v�sicale/sus-pubienne

cystite

• Dysurie

• Douleurs abdominales

• Fi�vre oscillante/frissons

• Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuse

• douleur v�sicale/sus-pubienne

• douleur/sensibilit� lombaire

• sensibilit� de la cage thoracique

• anorexie

• naus�es/vomissements

py�lon�phrite aigu�

• Douleurs abdominales basses

• Fi�vre l�g�re

• Douleur abdominale � la d�compression

• distension abdominale

• anorexie

• naus�es/vomissements

• il�us paralytique

• hyperleucocytose

• absence de masse dans le bas de l'abdomen

• douleur plus haute que ce � quoi on pourrait s'attendre

appendicite

• Douleurs abdominales basses

• Fi�vre et frissons

• Lochies purulentes et naus�abondes

• Ut�rus sensible

• saignement vaginal l�ger

• choc

endom�trite puerp�rale

• Douleur et distension abdominales basses

• Fi�vre oscillante et frissons persistants

• Ut�rus sensible

• r�action faible aux antibiotiques

• tum�faction au niveau des annexes de l'ut�rus et/ou du cul-de-sac de Douglas

• la culdocent�se ram�ne du pus

abc�s pelvien

• Douleurs abdominales basses

• Fi�vre et frissons l�gers

• Absence de borborygmes

• douleur abdominale � la d�compression

• distension abdominale

• anorexie

• naus�es/vomissements

• choc

p�ritonite

• Douleurs abdominales

• Masse lat�ro-ut�rine d�cel�e au toucher vaginal

• masse palpable, sensible et discr�te dans le bas de l'abdomen

• saignement vaginal l�ger

kyste de l'ovaireb

^b Il arrive que les kystes de l’ovaire soient asymptomatiques. On les d�tecte parfois d’abord � l’examen physique.

TRAVAIL PREMATURE

A l’accouchement pr�matur� correspondent des taux de morbidit� et de mortalit� p�rinatales accrus. La prise en charge du travail pr�matur� consiste soit � faire une tocolyse (essayer de faire cesser les contractions ut�rines), soit � laisser le travail se d�rouler. Les complications maternelles sont principalement li�es aux interventions destin�es � faire cesser les contractions (voir ci-dessous).

S’efforcer de d�terminer l’�ge gestationnel exact du fœtus.

TOCOLYSE

La tocolyse a pour but de repousser l’accouchement jusqu’� ce que les cortico�des fassent effet (voir ci-dessous).

Faire une tocolyse si :

- la grossesse a moins de 34 semaines ;
- la dilatation du col est inf�rieure � 3 cm ;
- la patiente ne pr�sente ni amniotite, ni pr��clampsie, ni h�morragie ;
- il n’y a pas de souffrance fœtale.

Confirmer le diagnostic de travail pr�matur� si le col continue � s’effacer et � se dilater pendant 2 h.
Si la grossesse a moins de 34 semaines, administrer des cortico�des � la patiente en vue d’acc�l�rer la maturation des poumons du fœtus et d’am�liorer ainsi les chances de survie de ce dernier :

- 2 doses de 12 mg de b�tam�thasone en IM, � 12 h d’intervalle;

- OU 4 doses de 6 mg de dexam�thasone en IM, � 6 h d’intervalle.

Note : Ne pas administrer de cortico�des � une patiente pr�sentant un tableau infectieux franc.

Administrer un tocolytique (tableau S-17, ci-dessous) et surveiller l’�tat de la m�re et celui du fœtus (pouls, tension art�rielle, signes de d�tresse respiratoire, contractions ut�rines, �coulement de liquide amniotique ou de sang, rythme cardiaque fœtal, �quilibre hydrique, glyc�mie, etc.).

Note : Ne pas administrer de tocolytiques pendant plus de 48 h.

Si le travail se poursuit malgr� la tocolyse, prendre les dispositions n�cessaires pour que le nouveau-n� soit pris en charge par le service comp�tent.

Tableau S-17

Tocolytiques^cinhibant les contractions ut�rines

Produit	Dose de charge	Dose d'entretien	Effets secondaires et pr�cautions d'emploi
Salbutamol	Perfuser 10 mg dilu�s dans 1 l de solution intraveineuse, � raison de 10 gouttes par minute	Si les contractions persistent, acc�l�rer la perfusion de 10 gouttes par minute toutes les 30 minutes jusqu'� ce que les contractions cessent ou que le pouls maternel soit sup�rieur � 120 btts/min. Si les contractions cessent, maintenir la perfusion au m�me rythme pendant au moins 12 h � partir de la derni�re contraction.	Si le rythme cardique maternel augmente (au-del� de 120 btts/min), ralentir la perfusion. Si la patiente est an�mique, perfuser avec prudence. L'association de st�ro�des et de sulbutamol fait courrir un risque d'oed�me pulmonaire � la patiente. Limiter les apports de liquide, se contenter de maintenir l'�quilibre hydrique et retirer la perfusion.
Indom�tacine	Administrer 100 mg par voie orale ou rectale en dose de charge	Administrer 25 mg, toutes les 6 h, pendant 48 h.	Il est recommand� de ne pas utiliser d'indom�tacine si la grossesse a plus de 32 semaines, afin d'�viter une fermeture pr�matur�e du canal art�riel foetal. Ne pas poursuivre le traitement plus de 48 h.
^cIl est possible d’utiliser d’autres produits comme la terbutaline, la nif�dipine et la ritodrine.

LAISSER LE TRAVAIL SE DEROULER

Laisser le travail se d�rouler si :

- la gestation a plus de 37 semaines ;
- la dilatation du col est sup�rieure � 3 cm ;
- il y a une souffrance fœtale, si le fœtus est mort ou s’il a une malformation l�tale ;
- la patiente pr�sente une amniotite ou une pr��clampsie.