• R�examiner la patiente et pr�ciser les indications de suture d’une rupture ut�rine (hyst�rorraphie).

• Revoir les principes � observer pour les soins g�n�raux et op�ratoires et installer une voie veineuse.

• Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques :

 - 2 g d’ampicilline en IV ; 

- OU  1 g de c�fazoline en IV

• Inciser la paroi abdominale :

- inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan� sur la ligne m�diane, depuis l’ombilic jusqu’� la limite de la pilosit� pubienne ; 

- faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose ; 

- saisir les berges de cette derni�re incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; 

- avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; 

- avec les doigts, r�aliser une ouverture dans le p�ritoine, � proximit� de l’ombilic; agrandir l’incision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus soit enti�rement visible ; s�parer les divers plans et ouvrir la partie inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec pr�caution pour ne pas risquer de l�ser la vessie ;

- examiner l'abdomen et l'ut�rus pour identifier l'endroit de la d�chirure et enlever les caillots de sang ;

- placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des �carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de l’incision.

• Extraire l’enfant et le placenta.

• Perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 60 gouttes par minute jusqu’� ce que l’ut�rus se contracte puis r�duire le d�bit � 20 gouttes par minute

• Soulever l’ut�rus pour le d�gager du bassin, de fa�on � examiner la rupture dans sa totalit�.

• Examiner � la fois l’avant et l’arri�re de l’ut�rus.

• Tenir les berges de la d�chirure avec une pince Green Armytage (ou une pince porte-tampons).

• D�coller la vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus � l’aide d’un instrument tranchant ou non. Si la vessie comporte une cicatrice qui s’�tend jusqu’� l’ut�rus, utiliser des ciseaux fins. 

RUPTURE INTERESSANT LE COL ET LE VAGIN

• Si la rupture de l’ut�rus int�resse le col et le vagin, d�coller la vessie au moins 2 cm au-dessous de la rupture.

• Si possible, faire un point 1 cm en-dessous de l’extr�mit� sup�rieure de la d�chirure cervicale et maintenir une traction sur ce point de fa�on � exposer l’extr�mit� inf�rieure de la d�chirure pendant que l’on suture le reste de la d�chirure.

RUPTURE ETENDUE LATERALEMENT ET INTERESSANT L’ARTERE UTERINE

• Si la rupture s’�tend lat�ralement et int�resse l’une des art�res ou les deux, faire une ligature de la ou des art�res.

• Rep�rer les art�res et l’uret�re avant de ligaturer les vaisseaux ut�rins (fig. I-53).

RUPTURE ASSOCIEE A UN HEMATOME DU LIGAMENT LARGE

• Si la rupture a provoqu� un h�matome du ligament large (fig. S-2), clamper, sectionner et ligaturer le ligament rond.

• Ouvrir le feuillet ant�rieur du ligament large.

• Drainer l’h�matome manuellement si n�cessaire. 

• Inspecter soigneusement la r�gion et rechercher une �ventuelle l�sion de l’art�re ut�rine ou de ses collat�rales. Ligaturer tout vaisseau qui saigne. 

HYSTERORRAPHIE

• Suturer la d�chirure avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente). Si le saignement n’est pas ma�tris� ou si la rupture s’est produite sur la cicatrice d’une incision ant�rieure classique ou verticale, faire un deuxi�me plan. 

Veiller � bien rep�rer l’uret�re et � bien l’exposer pour ne pas risquer de l’inclure dans un point.

• Si la rupture est trop �tendue pour pouvoir �tre sutur�e, faire une hyst�rectomie.

• Arr�ter le saignement en clampant l’art�re avec une pince h�mostatique � longues branches et en la ligaturant. Si les sources du saignement sont profondes, suturer par des points en 8. 

• Si la patiente a demand� une ligature des trompes, r�aliser cette intervention maintenant.

• Ins�rer un drain abdominal. 

• Refermer l'abdomen :

- S’assurer qu’il n’y a plus de saignement. D�cailloter � l’aide d’une compresse.

- Dans tous les cas, v�rifier que la vessie n’a pas �t� l�s�e. Si une d�chirure v�sicale est observ�e, la suturer (voir plus bas).

- Suturer l’apon�vrose avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente). 

Note : Il n’est pas n�cessaire de suturer le p�ritoine visc�ral, ni le p�ritoine abdominal.

- Si la patiente pr�sente des signes d’infection, tamponner le tissu sous-cutan� avec de la gaze et faire une suture l�che au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques � r�sorption lente). Faire une suture tardive de la peau une fois l’infection r�sorb�e.

- Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier au nylon (ou � la soie) 3/0 et appliquer un pansement st�rile.

REFECTION D’UNE LESION VESICALE

• D�terminer l’�tendue de la l�sion en saisissant chacune des deux extr�mit�s avec une pince et en exposant avec pr�caution la d�chirure. D�terminer si cette d�chirure se trouve � proximit� du trigone v�sical (uret�res et ur�tre).

• D�coller la vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus � l’aide de ciseaux fins ou d’un tampon fix� sur une pince.

• D�gager un cercle de tissu v�sical de 2 cm de rayon autour de la l�sion.

• Suturer la plaie en 2 plans avec un surjet de catgut chrom� 3-0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) :

- suturer la muqueuse v�sicale (mince paroi interne) et le muscle v�sical (paroi externe) ; 

- rabattre (replier) la paroi externe sur le premier plan de suture et faire une deuxi�me suture;

- veiller � ce que les points ne p�n�trent pas dans la r�gion du trigone.

• V�rifier qu’il n’existe pas de fuite dans la zone sutur�e :

- remplir la vessie de s�rum physiologique st�rile ou d’eau � l’aide d’une sonde ; 

- si la suture pr�sente des fuites, la d�faire, en faire une autre et tester � nouveau.

• S’il n’est pas certain que les uret�res et l’ur�tre n’ont pas �t� pris dans la suture, achever la r�fection et �vacuer la patiente vers un �tablissement d’un niveau plus �lev� pour qu’elle y subisse une urographie intraveineuse.

• Laisser la sonde v�sicale en place pendant un minimum de 7 jours et jusqu’� ce que les urines soient claires. Maintenir la perfusion pour garantir un flux v�sical suffisant. 

SOINS POST-OPERATOIRES

• Revoir les principes � observer pour les soins post-op�ratoires.

• Si la patiente pr�sente des signes d’infection ou si elle a de la fi�vre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

• Administrer les analg�siques appropri�s.

• Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection, retirer le drain abdominal au bout de 48 h.

• Si possible, proposer � la patiente d’autres services de sant�.

• Si elle n’a pas subi de ligature des trompes, lui offrir des services de planification familiale (tableau S-3). Si la patiente souhaite avoir d’autres enfants, lui conseiller de demander d’office une c�sarienne pour les prochains accouchements. 

Le risque de rupture lors de grossesses ult�rieures �tant accru, une fois l’urgence trait�e, il convient de discuter avec la patiente de la possibilit� d’une contraception d�finitive. Aucune contraception d�finitive ne devra �tre pratiqu�e sans le consentement �clair� de la patiente.

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