- L’anesth�sie locale constitue une alternative s�re aux
anesth�sies g�n�rale ou � la k�tamine ou � la rachianesth�sie
lorsqu’on ne dispose pas des anesth�siques n�cessaires (ou qu’il
n’y a pas de personne form�e � leur utilisation).
- Le fait de pratiquer une anesth�sie locale pour une c�sarienne
exige du prestataire de soins qu’il informe la patiente et la
rassure tout au long de l’op�ration. Il faut que le prestataire de
soins garde � l’esprit que la patiente est �veill�e et consciente
et il convient qu’il utilise les instruments et manipule les tissus
avec la plus grande douceur.
Note : En cas d’insuffisance cardiaque, proc�der � une
anesth�sie locale par infiltration et � une s�dation qui permette �
la patiente de rester consciente. Eviter la rachianesth�sie.
- segment inf�rieur inaccessible du fait de tissu adh�rentiel
dense r�sultant de c�sariennes ant�rieures ;
- pr�sentation transverse (le dos du b�b� �tant en bas) pour
laquelle il est impossible d’inciser le segment inf�rieur sans
risque ;
- malformations fœtales (siamois, par exemple) ;
- gros nodules fibromateux sur le segment inf�rieur ;
- segment inf�rieur fortement vascularis� du fait de la pr�sence
d’un placenta pr�via ;
- carcinome cervical.
-
Si la t�te plonge profond�ment dans le bassin comme c’est
le cas dans les dystocies m�caniques, pr�parer le vagin pour une
assistance par voie vaginale.
-
Incliner la table d’op�ration sur la gauche ou mettre un
oreiller ou un linge pli� sous la hanche droite de la patiente pour
r�duire le risque de choc postural.
OUVERTURE DE L’ABDOMEN
Note : Si la c�sarienne est r�alis�e sous anesth�sie
locale, faire une incision m�diane d’environ 4 cm plus longue que
sous anesth�sie g�n�rale. Ne pas faire d’incision de
Pfannenstiel : cela prend plus de temps, demande une injection plus
importante de lidoca�ne et la cicatrisation est de moins bonne
qualit�.
Figure I-19
Emplacement de l'incision abdominale
-
Faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose.
-
Tenir les berges de cette derni�re incision avec une pince et la
prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux.
-
Avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits
(muscles de la paroi abdominale).
-
Avec les doigts, r�aliser une ouverture dans le p�ritoine, �
proximit� de l’ombilic. Agrandir l’incision vers le haut et
vers le bas aux ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus soit
enti�rement visible. S�parer les divers plans et inciser la partie
inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec pr�caution
pour ne pas risquer de l�ser la vessie.
-
Placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne.
-
A l’aide d’une pince, d�coller le p�ritoine v�sico-ut�rin
qui recouvre la surface ant�rieure du segment inf�rieur de l’ut�rus
et inciser aux ciseaux.
-
Elargir l’incision en glissant les ciseaux entre l’ut�rus et
la s�reuse l�che et en coupant transversalement environ 3 cm de
chaque c�t�.
-
Avec deux doigts, �carter la vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus
en la refoulant vers le bas. Remettre la valve sus-pubienne sur la
symphyse pubienne et la vessie.
HYSTEROTOMIE
-
Au bistouri, inciser transversalement le segment inf�rieur sur 3
cm. Cette incision doit se trouver environ 1cm plus bas que celle
qui aura �t� r�alis�e dans le p�ritoine v�sico-ut�rin pour
refouler la vessie.
-
Elargir l’incision en mettant un doigt de chaque c�t� et en
tirant doucement, � la fois vers le haut et sur les c�t�s (fig.
I-20).
-
Si le segment inf�rieur est �pais et �troit, agrandir l’incision
en dessinant un croissant convexe vers le bas, avec des ciseaux
plut�t qu’avec les doigts, afin d’�viter que les vaisseaux de
l’ut�rus ne s’�largissent.
Il est important de faire une
incision assez grande dans l’ut�rus pour pouvoir d�gager la t�te et
le corps de l’enfant sans d�chirer l’ut�rus.
Figure I-20
Agrandissement de l'incision de l'ut�rus
EXTRACTION DE L’ENFANT ET DU PLACENTA
-
Pour extraire l’enfant, introduire une main dans l’ut�rus,
entre la paroi ut�rine et la t�te du b�b�.
-
Avec les doigts, saisir la t�te et la fl�chir.
-
Soulever
doucement la t�te et la faire passer au travers de l’incision (fig.
I-21), en veillant � ne pas agrandir celle-ci vers
le bas en direction du col.
-
De l’autre main, appuyer doucement sur l’abdomen, au niveau
du fond ut�rin, de fa�on � faciliter l’extraction de la t�te.
-
Si la t�te du b�b� plonge profond�ment dans le bassin ou
le vagin, demander � un aide (apr�s qu’il ait enfil� des
gants st�riles ou d�sinfect�s) d’introduire la main dans le
vagin et de pousser la t�te du b�b� vers le haut, puis soulever
la t�te et la d�gager (fig. I-22).
Figure I-21
D�gagement de la t�te du b�b�
Figure I-22
D�gagement de la t�te profond�ment enclav�e
-
Une fois la t�te d�gag�e, aspirer les mucosit�s de la bouche
et du nez du b�b�.
-
D�gager les �paules et le corps.
-
Administrer 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de
solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) �
la m�re, � raison de 60 gouttes par minute, pendant 2 h.
-
Clamper le cordon ombilical et le sectionner.
-
Remettre le b�b� � l’aide pour qu’il lui dispense les
premiers soins.
-
Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques une
fois que le cordon a �t� clamp� et sectionn� (p. P-43) :
- 2 g d’ampicilline en IV ;
- OU 1 g de c�fazoline en IV.
SUTURE DE L’INCISION UTERINE
Note : Si la c�sarienne permet de d�tecter un syndrome de
Couvelaire (ut�rus œd�mati� et p�le avec des marbrures
bleut�es), surveiller les saignements et observer la couleur de l'ut�rus.
Se pr�parer � traiter une
coagulopathie ou une atonie
ut�rine.
-
Saisir les extr�mit�s de l’incision avec des pinces.
-
Saisir la berge inf�rieure de l’incision avec des pinces. S’assurer
qu’elle est bien s�par�e de la vessie.
-
Rechercher soigneusement toute d�chirure �ventuelle de l’ut�rus.
-
Proc�der � la r�fection de l’incision et de toute d�chirure
�ventuelle dans le prolongement de celle-ci en faisant une suture
par surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques �
r�sorption lente) (fig. I-23).
-
Si la r�gion de l’incision continue � saigner, fermer
l’incision en faisant une suture en points en 8. Il n’est pas
n�cessaire de r�aliser syst�matiquement une double suture de l’incision
ut�rine.
Figure I-23
Suture de l'incision ut�rine
SUTURE DE L’ABDOMEN
-
Examiner soigneusement l’incision de l’ut�rus avant de
refermer l’abdomen. S’assurer qu’il n’y a pas de saignement
et que l’ut�rus est ferme. Avec une compresse, d�cailloter l’abdomen.
-
Faire un examen soigneux et rechercher des l�sions de la vessie
et, le cas �ch�ant, les suturer.
-
Fermer l’apon�vrose
avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques �
r�sorption lente) .
Note : Il n’est pas n�cessaire de fermer le
p�ritoine visc�ral ni le p�ritoine abdominal.
-
Si la patiente
pr�sente des signes d’infection, tamponner le tissu sous-cutan�
avec de la gaze et faire une suture l�che au catgut 0 (ou � l’acide
polyglycolique) . Attendre que l’infection se soit r�sorb�e
pour refermer le plan cutan�.
-
Si la patiente ne pr�sente pas de
signe d’infection, suturer le plan cutan� � la verticale par des
points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer
un pansement st�rile.
-
Pousser doucement sur l’abdomen,
au-dessus de l’ut�rus, pour expulser les caillots de l’ut�rus
et du vagin.
PROBLEMES SURVENANT AU COURS DE L’INTERVENTION
SAIGNEMENT NON MAITRISE
PRESENTATION DU SIEGE
-
Si le b�b� se pr�sente par le si�ge,
saisir un pied et le faire passer dans l’incision.
-
Terminer l’extraction
comme s’il s’agissait d’un accouchement par le si�ge par voie
basse :
- extraire les jambes et le corps jusqu’aux
�paules, puis les bras ;
- fl�chir (baisser) la t�te en
effectuant la manœuvre de Mauriceau.
PRESENTATION TRANSVERSE
LE DOS DE L’ENFANT EST EN HAUT
-
Si le dos est en haut (pr�s du haut de l’ut�rus),
introduire la main dans l’ut�rus et chercher les chevilles du
b�b�.
-
Les saisir et les tirer doucement � travers l’incision pour
extraire les jambes et terminer l’extraction comme pour la
pr�sentation du si�ge.
LE DOS DE L’ENFANT EST EN BAS
PLACENTA PR�VIA
-
Si la c�sarienne r�v�le un placenta bas ins�r� sur la
face ant�rieure de l’ut�rus, faire une incision dans le
placenta et extraire le fœtus.
-
Une fois que l’enfant a �t� extrait, s’il est impossible
de d�tacher le placenta avec la main, poser le diagnostic de
placenta accreta. C’est un ph�nom�ne qui se produit fr�quemment
sur les cicatrices de c�sariennes ant�rieures. Dans ce cas, faire
une hyst�rectomie.
-
Les patientes porteuses d’un placenta pr�via sont tr�s
expos�es aux h�morragies du post-partum. S’il y a un
saignement au niveau de la zone d’insertion placentaire,
suturer au catgut chrom� (ou � l’acide polyglycolique) en
passant au-dessous des sources de saignement.
-
Observer la patiente pendant le post-partum imm�diat au cas o�
il y aurait un saignement et prendre les mesures qui s’imposent.
SOINS POST-OPERATOIRES
- masser l’ut�rus pour expulser le sang et les caillots de sang
dont la pr�sence inhiberait les contractions de l’ut�rus ;
- perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution
intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 60
gouttes par minute et injecter 0,2 mg d’ergom�trine en IM et des
prostaglandines (tableau
S-8). Il est possible d’administrer
ces m�dicaments soit en m�me temps, soit successivement.
- 2 g d’ampicilline toutes les 6 h ;
- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;
- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.
INCISION VERTICALE HAUTE (� CLASSIQUE �)
-
Pour ouvrir l’abdomen, r�aliser une incision m�diane en
contournant l’ombilic. L’incision doit se trouver pour environ
un tiers au-dessus de l’ombilic et pour environ deux tiers
en-dessous.
-
Faire l’incision avec un bistouri :
- v�rifier la position des ligaments ronds et s’assurer que l’incision
se trouve bien au milieu (il se peut que l’ut�rus soit tourn� d’un
c�t�) ;
- inciser l'ut�rus sur la ligne m�diane, sur le fond ut�rin;
- l’incision doit mesurer approximativement entre 12 et 15 cm de
long et ne doit pas s’�tendre, en bas, au-del� du repli v�sico-
ut�rin du p�ritoine.
-
Demander � l’aide (apr�s qu’il ait enfil� des gants
st�riles ou d�sinfect�s) d’exercer une pression sur les berges
de l’incision pour ma�triser le saignement.
-
Inciser jusqu’au niveau des membranes puis agrandir l’incision
aux ciseaux.
-
Apr�s avoir rompu les membranes, saisir un pied et extraire l’enfant.
-
Extraire le placenta et les membranes.
-
Saisir les berges de l’incision avec une pince Green Armytage
ou une pince d’Allis.
-
Fermer l’incision par une suture en trois plans au moins :
- suturer le premier plan en partant de la cavit� ut�rine mais en
�vitant la caduque par un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures
polyglycoliques � r�sorption lente) ;
- suturer le deuxi�me plan du muscle ut�rin en faisant des point
s�par�s au catgut chrom� 1 ( ou � l’acide polyglycolique)
;
- suturer les fibres sup�rieures et le p�ritoine visc�ral par un
surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption
lente) avec une aiguille atraumatique.
Il ne faut pas laisser la
patiente entrer en travail lors des grossesses ult�rieures.
LIGATURE DES TROMPES LORS DE LA CESARIENNE
La ligature des trompes peut �tre r�alis�e imm�diatement apr�s
la c�sarienne si la patiente l’a demand� avant le d�but du
travail (au cours des visites pr�natales). Pour pouvoir r�aliser une
st�rilisation � la demande de la patiente, il faut que celle-ci ait
re�u les conseils et renseignements n�cessaires et pris sa d�cision
en connaissance de cause. Cela n’est g�n�ralement pas possible
pendant le travail et l’accouchement.
-
V�rifier dans le dossier de la patiente qu’elle a bien
demand� cette st�rilisation.
-
Saisir la portion m�diane la moins vascularis�e de la trompe de
Fallope avec une pince de Babcock ou d’Allis.
-
Former une boucle tubaire de 2,5 cm de long (fig. I-24 A).
-
Ecraser la base de la boucle avec une pince h�mostatique et la
ligaturer avec un point de catgut ordinaire 0 (fig. I-24 B).
-
Exciser la boucle (un tron�on de 1 cm de long) au niveau de la
r�gion �cras�e (fig. I-24 C-D).
-
R�p�ter l’op�ration de l’autre c�t�.
Figure I-24
Ligature des trompes
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