Section
2 - Symptomes
C�phal�es,
vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension art�rielle
�lev�e
PROBLEMES
-
Une femme enceinte ou une accouch�e r�cente se plaint de
violents maux de t�te ou d’une vision floue.
-
Une femme enceinte ou une accouch�e r�cente est trouv�e
inconsciente ou dans un �tat convulsif (crises convulsives)
-
Une femme enceinte a une tension art�rielle �lev�e.
PRISE EN CHARGE GENERALE
-
Si une femme est inconsciente ou dans un �tat convulsif,
APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel
disponible.
-
Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en
particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle,
respiration) tout en cherchant � d�terminer ses ant�c�dents
m�dicaux (en l’interrogeant ou en interrogeant sa famille) et l’histoire
de la maladie actuelle.
-
Si elle ne respire pas ou si elle a une respiration
superficielle :
- v�rifier que les voies a�riennes sont bien d�gag�es et
intuber si n�cessaire ;
- si elle ne respire pas, permettre la ventilation � l’aide
d’un ballon d’insufflation (type Ambu) et d’un masque ou
administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’une
sonde d’intubation endotrach�ale ;
- si elle respire, lui administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne
par minute � l’aide d’un masque ou d’une canule nasale.
- v�rifier que ses voies a�riennes sont bien d�gag�es et
prendre sa temp�rature ;
- l’allonger sur le c�t� gauche ;
- v�rifier si elle a la nuque raide.
- l’allonger sur le c�t� gauche pour �viter l’inhalation
de s�cr�tions, de liquide gastrique ou de sang ;
- l’emp�cher de se blesser ou de tomber, mais sans l’attache
;
- la surveiller en permanence ;
- si on diagnostique une �clampsie (tableau
S-9), lui donner du sulfate de magn�sium (cadre
S-3) ;
- si la cause des convulsions n’est pas encore d�termin�e,
proc�der comme pour une �clampsie et continuer � rechercher d’autres
causes �ventuelles.
DIAGNOSTIC DES TROUBLES TENSIONNELS
Les troubles tensionnels de la grossesse comprennent l’hypertension
gestationnelle (li�s � la grossesse) et l’hypertension chronique
(augmentation de la tension art�rielle avant 20 semaines de
grossesse). Pendant la grossesse, les c�phal�es, la vision floue,
les convulsions et pertes de connaissance sont souvent associ�es �
de l’hypertension, mais n’en sont pas n�cessairement des signes
sp�cifiques. D’autres affections comme l’�pilepsie, le paludisme
s�v�re ou compliqu�, les traumatismes cr�niens, les m�ningites,
enc�phalites, etc. peuvent �galement entra�ner des convulsions ou
un coma. Pour de plus amples informations concernant le diagnostic de
ces affections, se reporter au tableau
S-9.
- On la mesure � l’endroit o� le pouls radial dispara�t,
- si le brassard ne couvre pas au moins les trois quarts de la
circonf�rence du bras, la tension sera surestim�e ;
- lorsque le diam�tre du bras exc�de 30 cm, utiliser un
brassard plus large que la normale.
- La tension diastolique correspond � la r�sistance
p�riph�rique et ne varie pas en fonction de l’�tat affectif de
la patiente dans la m�me mesure que la tension systolique.
-
Si la tension diastolique est sup�rieure ou �gale � 90 mm
Hg lors de deux lectures cons�cutives faites � 4 h d’intervalle
au moins, diagnostiquer une hypertension (s’il faut proc�der
d’urgence � l’accouchement ou si la tension
diastolique est sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg, l’intervalle
entre les deux lectures peut �tre plus r�duit).
- L’hypertension survenant au-del� de 20 semaines de
grossesse, pendant le travail et/ou dans les 48 h qui suivent l’accouchement
est class�e comme hypertension gestationnelle.
- L’hypertension survenant avant 20 semaines de grossesse
est class�e comme hypertension chronique.
PROTEINURIE
La pr�sence d’une prot�inurie ajout�e � l’hypertension
permet de diagnostiquer non plus une hypertension gestationnelle mais
une pr��clampsie. Cependant, la grossesse n’est pas la seule cause
de prot�inurie et il arrive par cons�quent qu’on ait des
r�sultats faussement positifs. Une infection urinaire, une an�mie
s�v�re, une insuffisance cardiaque ou un travail difficile sont tous
susceptibles de g�n�rer une prot�inurie. La pr�sence de sang dans
les urines r�sultant d’une l�sion caus�e par une sonde urinaire,
d’une schistosomiase ou d’une contamination par le sang d’origine
vaginale peut �galement donner lieu � des r�sultats faussement
positifs.
L’�chantillonnage al�atoire d’urine, par exemple pour la
recherche d’une prot�inurie � l’aide de bandelettes r�actives,
est un instrument de d�pistage utile. Si au cours de la grossesse ce
test passe de n�gatif � positif, cela constitue un signe d’alerte.
Si l’�tablissement ne dispose pas de bandelettes, on peut
porter un �chantillon d’urine � �bullition dans une �prouvette
propre, et y ajouter une goutte d’acide ac�tique � 2% pour voir s’il
se forme un pr�cipit� persistant qui repr�sente le pourcentage de
prot�ines dans le volume total de l’�chantillon. Les �chantillons
d’urine peuvent �tre contamin�s par des s�cr�tions vaginales ou
du liquide amniotique, c’est pourquoi il ne faut utiliser que des
�chantillons recueillis aseptiquement (apr�s une toilette vulvaire
et en �vitant tout contact de l’urine avec la vulve) et en milieu
de jet. Toutefois, cela ne justifie pas un sondage compte tenu du
risque d’infection des voies urinaires..
La tension
diastolique seule est un indicateur exact de l’hypertension pendant
la grossesse. En revanche, une tension art�rielle �lev�e associ�e
� une prot�inurie indique une pr��clampsie.
HYPERTENSION GESTATIONNELLE
L’hypertension gestationnelle peut �voluer d’une pathologie
l�g�re � une affection grave. Les diff�rentes sortes d’hypertension
gestationnelle sont :
Tableau S-9
Diagnostic des c�phal�es, de la
vision floue, des convulstions ou pertes de connaissance et de la
tension art�rielle �lev�e
Une petite
proportion des femmes atteintes d’�clampsie ont une tension
art�rielle normale. Traiter toutes les patientes qui ont des
convulsions comme pour une �clampsie jusqu’� confirmation d’un
autre diagnostic.
Ne pas oublier :
-
La pr��clampsie l�g�re est souvent
asymptomatique.
-
L’augmentation de la prot�inurie est un signe d’aggravation
de la pr��clampsie.
-
La pr�sence d’œd�mes au niveau des pieds et des
membres inf�rieurs n’est pas consid�r�e comme un signe fiable
de pr��clampsie.
Une patiente
atteinte d’hypertension gestationnelle peut ne pr�senter aucun
sympt�me et avoir comme seul signe clinique une hypertension.
-
La pr��clampsie l�g�re peut �voluer rapidement
vers une pr��clampsie s�v�re. Le risque de complications, en
particulier d’�clampsie, est consid�rablement accru avec la
pr��clampsie s�v�re.
-
L’association de convulsions et de signes de
pr��clampsie indique une �clampsie. Ces convulsions :
- peuvent survenir
ind�pendamment de la gravit� de l’hypertension ;
- sont difficiles �
pr�voir et surviennent g�n�ralement en l’absence d’hyperr�flectivit�
ost�o-tendineuse, de c�phal�es ou de troubles de la vision ;
- surviennent apr�s l’accouchement
dans 25% des cas ;
- sont tonico-cloniques et
ressemblent aux convulsions �pileptiques du grand mal ;
- sont susceptibles de se
r�p�ter � intervalles courts, comme dans l’�tat de mal
�pileptique et peuvent entra�ner la mort ;
- ne seront pas
constat�es si la patiente est seule ;
- peuvent �tre suivies d’un
coma qui peut durer plusieurs minutes � plusieurs heures selon leur
fr�quence.
Ne
pas administrer d’ergom�trine aux patientes atteintes de
pr��clampsie, d’�clampsie ou d’hypertension car cela accro�t le
risque de convulsions et d’accidents vasculaires c�r�braux.
PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION GESTATIONNELLE
ENCADRE S-2
Pr�vention de l’hypertension gestationnelle
-
Les restrictions portant sur les calories, les
boissons et le sel NE pr�viennent PAS l’hypertension
gestationnelle et peuvent m�me �tre dangereuses pour le fœtus.
-
Pour l’instant, les effets b�n�fiques que peuvent avoir l’aspirine,
le calcium et autres substances en mati�re de pr�vention de l’hypertension
gestationnelle n’ont pas �t� d�montr�s.
-
Il est crucial
de d�tecter l’hypertension et de prendre en charge
pr�cocement les femmes pr�sentant des risques pour pouvoir
traiter l’hypertension gestationnelle et pr�venir les
convulsions.
Il convient de suivre ces patientes r�guli�rement
et de leur donner des instructions claires quant au moment
auquel elles doivent consulter leur prestataire de soins.
Il est
�galement important d’�duquer la famille proche, non
seulement pour que l’importance des signes cliniques de l’�volution
de l’hypertension gestationnelle soit bien comprise, mais
aussi pour que les femmes b�n�ficient d’un plus grand
soutien social lorsqu’il est n�cessaire de les hospitaliser
ou d’op�rer des changements dans leur travail.
|
HYPERTENSION GESTATIONNELLE
Prendre la patiente en charge en ambulatoire.
-
Surveiller la tension art�rielle, les urines
(recherche de prot�inurie) et l’�tat du fœtus une fois par
semaine.
-
Si la tension art�rielle de la patiente augmente,
proc�der comme pour la pr��clampsie l�g�re.
-
S’il y a apparemment un important retard de
croissance fœtale ou une souffrance fœtale, hospitaliser la
patiente pour l’examiner et, acc�l�rer, �ventuellement, l’accouchement
-
Informer la patiente et la famille des signes de
danger indiquant une pr��clampsie ou une �clampsie.
-
Si tous les signes observ�s restent stables,
laisser le travail et l’accouchement se d�rouler normalement.
PREECLAMPSIE LEGERE
LA GROSSESSE A MOINS DE 37 SEMAINES
Si les signes cliniques restent inchang�s ou se
normalisent, suivre la patiente deux fois par semaine en
consultation externe.
-
Surveiller la tension art�rielle, les urines
(recherche de prot�inurie), les r�flexes et l’�tat du fœtus.
-
Informer la patiente et sa famille des signes de
danger de pr��clampsie s�v�re ou d’�clampsie.
-
Encourager la patiente � se reposer plus qu’� l’accoutum�e.
-
L’encourager � garder une alimentation normale
(d�conseiller la restriction sod�e).
-
N’administrer ni anticonvulsivants, ni
antihypertenseurs, ni s�datifs, ni tranquillisants.
-
S’il n’est pas possible de suivre la patiente
en consultation externe, l’hospitaliser :
- lui donner une
alimentation normale (la restriction sod�e est d�conseill�e) ;
-
surveiller sa tension art�rielle (deux fois par jour) et ses urines
(recherche de prot�inurie) (une fois par jour) ;
- ne lui donner ni
anticonvulsivants, ni antihypertenseurs, ni s�datifs, ni
tranquillisants � moins que sa tension art�rielle ou sa
prot�inurie n’augmentent ;
- ne pas lui donner de diur�tiques
car ils sont dangereux et ne sont indiqu�s que dans les cas de
pr��clampsie compliqu�e d’un œd�me pulmonaire ou d’une
insuffisance cardiaque globale ;
- si sa tension diastolique revient
� un niveau normal ou si son �tat est stable, la renvoyer � son
domicile et
- lui recommander de se reposer et de pr�ter attention
� tout gonflement ou � tout autre sympt�me de pr��clampsie
s�v�re ;
- la voir en consultation deux fois par semaine pour
surveiller sa tension art�rielle, ses urines (recherche de
prot�inurie) et l’�tat du fœtus et pour rechercher, � l’examen,
des sympt�mes et signes cliniques de pr��clampsie s�v�re ;
- si sa tension diastolique augmente � nouveau,
la r�hospitaliser ;
- si les signes cliniques restent inchang�s,
la garder � l’h�pital, poursuivre les soins entrepris et
surveiller la croissance fœtale en mesurant la hauteur ut�rine
;
- s’il y a apparemment une hypotrophie fœtale,
envisager un accouchement anticip�, sinon, poursuivre l’hospitalisation
jusqu’au terme.
Note : Les sympt�mes et signes cliniques de
pr��clampsie ne disparaissent pas compl�tement tant que la
grossesse n’est pas termin�e.
LA GROSSESSE A PLUS DE 37 SEMAINES
S’il y a des signes de souffrance fœtale,
examiner le col et acc�l�rer l’accouchement :
PREECLAMPSIE SEVERE ET ECLAMPSIE
On prend en charge la pr��clampsie s�v�re et l’�clampsie
de la m�me mani�re mais dans le cas de l’�clampsie, l’accouchement
doit avoir lieu dans les 12 h qui suivent le d�but des convulsions. Il
convient de prendre activement en charge TOUS les cas de pr��clampsie
s�v�re. Les sympt�mes et signes cliniques d’ � �clampsie
imminente � (vision floue, hyperr�flectivit� ost�o-tendineuse)
ne sont pas fiables et la solution d’expectative n’est pas
recommand�e.
PRISE EN CHARGE PENDANT UNE CONVULSION
-
Rassembler le mat�riel n�cessaire (canule de
Guedel ou de Mayo, sonde d’aspiration, masque et ballon d’insufflation,
oxyg�ne) et administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne par minute.
-
Emp�cher la patiente de se blesser mais sans l’attacher.
-
Preparer des anticonvulsivants.
PRISE EN CHARGE GENERALE
- administrer des anticonvulsivants.
- allonger la patiente sur le c�t� gauche pour �viter l'inhalation
de s�cr�tions, des vomissures et de sang ;
- aspirer
les mucosit�s de la bouche et de la gorge, si besoin.
-
Observer les signes vitaux (pouls, tension
art�rielle, respiration), les reflexes et le rythme cardiaque fœtal
toutes les heures.
-
Si la tension diastolique reste sup�rieure �
110 mm Hg, administrer des antihypertenseurs (p. S-54). Faire
baisser la tension diastolique au-dessous de 100 mm Hg, mais sans
descendre au-dessous de 90 mm Hg.
-
Poser une sonde urinaire pour pouvoir surveiller la
diur�se et la prot�inurie.
-
Consigner strictement les quantit�s de liquide
administr�es et la diur�se sur un graphique repr�sentant l’�quilibre
hydrique afin de s’assurer qu’il n’y a pas de surcharge
hydrique.
-
Si la diur�se est inf�rieure � 30 ml par heure
:
- cesser d’administrer du sulfate de magn�sium et
le remplacer par une perfusion de solution intraveineuse (s�rum
physiologique ou Ringer lactate) � raison d’1 l en 8 h ;
- surveiller la patiente en craignant l’apparition d’un œd�me pulmonaire.
-
Ne jamais laisser la patiente seule. Si, �
la suite d’une convulsion, la patiente inhale les mati�res
vomies, cela peut la tuer et tuer le fœtus.
-
Ausculter la base des poumons toutes les heures et
rechercher des r�les cr�pitants qui �voqueraient un œd�me
pulmonaire. Si l’auscultation r�v�le la pr�sence de r�les,
retirer la perfusion et injecter une dose unique de 40 mg de
furos�mide en IV.
-
Evaluer la qualit� de la coagulation en utilisant
un test de coagulation au lit de la patiente. Si au bout de
7 minutes le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est
mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie.
ANTICONVULSIVANTS
La cl� du traitement anticonvulsivant r�side dans la
bonne administration des m�dicaments. Tr�s souvent, les convulsions
survenant chez les patientes hospitalis�es sont le r�sultat d’un
traitement insuffisant. Le sulfate de magn�sium est le m�dicament
de choix pour pr�venir et traiter les convulsions pr��clamptiques et
�clamptiques. L’encadr� S-3 (ci-dessous) indique comment l’administrer.
Si l’�tablissement ne dispose pas de sulfate de
magn�sium, il est possible d’utiliser du diaz�pam bien qu’il y
ait un plus grand risque de d�pression respiratoire n�onatale dans la
mesure o� le diaz�pam traverse librement le placenta. Toutefois, il
est rare que l’administration d’une dose unique de diaz�pam
destin�e � faire cesser une convulsion provoque une d�pression
respiratoire n�onatale. L’administration continue de diaz�pam par
voie veineuse pendant une longue dur�e augmente le risque de
d�pression respiratoire chez les nouveau-n�s qui souffraient
probablement d�j� des cons�quences d’une isch�mie
ut�ro-placentaire ou d’un accouchement pr�matur�. Ces effets
peuvent durer plusieurs jours. L’encadr� S-4
indique comment
administrer le diaz�pam.
Encadr� S-3
Modalit�s d’administration du sulfate de
magn�sium pour la
pr�-�clampsie s�v�re et l’�clampsie
Dose de charge
-
Injecter 4 g de solution de
sulfate de magn�sium � 20% en IV en 5 minutes.
-
Poursuivre
en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de magn�sium
� 50% en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total,
apr�s avoir ajout� 1 ml de lidoca�ne � 2% dans la seringue.
Veiller � observer les m�thodes d’asepsie. Avertir la
patiente qu’elle aura une sensation de chaleur lors de l’injection.
-
Si les convulsions reprennent au bout de 15 minutes,
administrer 2 g de sulfate de magn�sium (solution � 50%) en
IV, en 5 minutes.
Dose d’entretien
-
Injecter 5 g de sulfate
de magn�sium (solution � 50%) + 1 ml de lidoca�ne � 2% en
IM, toutes les 4 h, tour � tour dans une fesse puis dans l’autre. Poursuivre le traitement
pendant les
24 h qui suivent l’accouchement ou la derni�re convulsion, en
prenant comme point de d�part le dernier des deux �v�nements.
-
Si la solution a 50% n'est pas disponible, administrer 1
g de sulfate de magn�sium � 20% en IV toutes les heures en
perfusion.
SURVEILLER
ATTENTIVEMENT TOUT SIGNE DE TOXICITE Avant de renouveler l’injection, s’assurer que :
-
la
fr�quence respiratoire est au moins de 16 mvts/min ;
-
les
r�flexes rotuliens sont pr�sents ;
-
la diur�se est au moins
de 30 ml/h pendant 4 h d’affil�e.
INTERROMPRE OU DIFFERER LE
TRAITEMENT SI :
-
la fr�quence respiratoire passe en-dessous
de 16 mvts/min ;
-
les r�flexes rotuliens sont absents ;
-
la
diur�se est pass�e en-dessous de 30 ml/h pendant les 4
derni�res heures.
Se munir d’un antagoniste pr�t � l’emploi
- faciliter la
ventilation (� l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un
dispositif d’anesth�sie ou par intubation) ;
- injecter
lentement 1 g de gluconate de calcium (10 ml d’une solution �
10%) en IV jusqu’� ce que la respiration reprenne pour
contrer les effets du sulfate de magn�sium.
|
Encadr� S-4
Modalit�s d’administration du diaz�pam pour la pr�-�clampsie
s�v�re et l’�clampsie
Note : N’utiliser du diaz�pam que si l’�tablissement
ne dispose pas de sulfate de magn�sium. Administration
par voie intraveineuse Dose de charge
Injecter lentement 10 mg de diaz�pam par voie
intraveineuse en 2 minutes. Si les convulsions reprennent, renouveler l’injection.
Dose d’entretien
Perfuser 40 mg de diaz�pam dilu�s dans 500 ml de
solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer
lactate) de fa�on � obtenir une s�dation tout en
maintenant l’�tat de veille. Si les doses
administr�es exc�dent 30 mg en 1 h, la patiente risque une
d�pression respiratoire :
- Si n�cessaire, faciliter la
ventilation (� l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un
dispositif d’anesth�sie ou par intubation). - Ne pas
administrer plus de 100 mg de diaz�pam en 24 h.
Administration par voie rectale
-
Administrer le diaz�pam par voie rectale
en cas d’impossiblilit� par voie veineuse. Pour la dose
de charge, administrer 20 mg avec une seringue de 10 ml.
Retirer l’aiguille, lubrifier la seringue et l’enfoncer
� moiti� dans le rectum. Injecter le contenu, laisser la
seringue en place et maintenir les fesses de lapatiente
serr�es pendant 10 minutes pour �viter l’expulsion du
produit. Une autre solution consiste � instiller la
solution dans le rectum � l’aide d’une sonde.
Si les convulsions ne sont pas ma�tris�es dans les 10
minutes, administrer 10 mg suppl�mentaires ou plus, par
heure, en fonction du poids de la patiente et de la r�ponse
clinique. Se pr�parer � faciliter la ventilation.
|
ANTIHYPERTENSEURS
Si la tension diastolique de la patiente est sup�rieure ou �gale
� 110 mm Hg, lui administrer des antihypertenseurs. L’objet de
cette pratique est de maintenir la tension diastolique entre 90 et 100
mm Hg afin de pr�venir une h�morragie c�r�brale. L’hydralazine
est la m�dication de choix.
-
Injecter lentement 5 mg d’hydralazine, en IV, toutes
les 5 minutes, jusqu’� ce que la tension art�rielle soit
redescendue. Renouveler l’op�ration toutes les heures en
fonction des besoins ou injecter 12,5 mg d’hydralazine en IM
toutes les 2 h, en fonction des besoins.
-
Si l’�tablissement ne dispose pas d’hydralazine,
administrer :
- 10 mg de lab�talol en IV.
- Si la r�ponse n’est pas satisfaisante
(si la tension diastolique reste sup�rieure � 110 mm Hg) apr�s
10 minutes, injecter 20 mg de lab�talol en IV
- augmenter la dose � 40 mg puis � 80 mg si les
injections ne donnent pas lieu � une r�action satisfaisante au
bout de 10 minutes ;
- OU administrer 5 mg de nif�dipine par voie
perlinguale ;
- si la r�ponse n’est pas satisfaisante
(si la tension diastolique reste sup�rieure � 110 mm Hg) apr�s
10 minutes, administrer 5 mg suppl�mentaires de nif�dipine, par
voie perlinguale.
Note : Il pourrait exister une interaction
entre ces antihypertenseurs et le sulfate de magn�sium qui se
traduirait par une hypotension, ce qui suscite des craintes.
ACCOUCHEMENT
Il convient de proc�der � l’accouchement d�s que
la patiente est stabilis�e. Le fait de retarder l’accouchement pour
permettre au fœtus d’arriver � maturit� risquerait de mettre en
danger la vie de la patiente et celle du fœtus. Il convient par cons�quent
de proc�der � l’accouchement sans tenir compte de l’�ge
gestationnel.
Dans les cas de
pr�-�clampsie s�v�re, l’accouchement doit avoir lieu dans les 24
heures qui suivent l’apparition des sympt�mes. Dans les cas d’�clampsie,
l’accouchement doit avoir lieu dans les 12 heures qui suivent le
d�but des convulsions.
- s’orienter vers un accouchement par voie basse ;
- si le col est d�favorable (ferme, �pais,
ferm�), l’amener � maturation en administrant du misoprostol ou
des prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley.
Note : Pour pratiquer une c�sarienne, s’assurer
que :
Ne pas pratiquer
d’anesth�sie locale ou d’anesth�sie � la k�tamine chez les
patientes atteintes de pr�-�clampsie ou d’�clampsie.
SOINS DU POST-PARTUM
-
Il convient de poursuivre le traitement
anticonvulsivant pendant les 24 h qui suivent l’accouchement ou
la derni�re convulsion, en prenant comme point de d�part le
dernier des deux �v�nements.
-
Poursuivre le traitement antihypertenseur tant que
la tension diastolique est sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg.
-
Continuer � surveiller la diur�se.
EVACUATION VERS UN ETABLISSEMENT DE SOINS
TERTIAIRES
Envisager d’�vacuer les patientes :
-
qui ont une oligurie qui persiste pendant 48 h
apr�s l’accouchement ;
-
qui souffrent d’un d�faut de coagulation [par
exemple, une coagulopathie (p. S-22) ou un syndrome caract�ris�
par une h�molyse, une �l�vation des enzymes h�patiques et une
thrombop�nie (syndrome HELLP)] ;
-
qui sont dans le coma si celui-ci se prolonge
pendant plus de 24 h apr�s les convulsions.
COMPLICATIONS DE L’HYPERTENSION GESTATIONNELLE
Les complications de l’hypertension gestationnelle
peuvent entra�ner une issue p�rinatale ou maternelle d�favorable.
Parce que ces complications sont souvent difficiles � traiter, il est
n�cessaire de s’efforcer de les pr�venir en diagnostiquant les
affections suffisamment t�t et en les prenant correctement en charge.
Les prestataires de soins doivent �tre conscients du fait que la
prise en charge peut elle aussi donner lieu � des complications. Il
convient de prendre les complications en charge comme suit :
-
si le retard de croissance fœtale est
important, acc�l�rer l’accouchement ;
-
en cas de somnolence croissante ou de coma,
redouter une h�morragie c�r�brale et :
- faire baisser lentement la tension art�rielle
afin de r�duire le risque d’h�morragie c�r�brale;
- dispenser un traitement de soutien et se pr�parer
� evacuer la patiente vers un centre de soins tertiaires ;;
-
si l’�tat de la patiente �voque une
insuffisance cardiaque, r�nale ou h�patique, dispenser un
traitement de soutien et observer ;
-
lors du test de coagulation, si au bout de 7
minutes le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est
mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une
coagulopathie ;
-
si on a pos� des voies veineuses et cath�ters,
la patiente est expos�e aux infections ; dans ce cas, appliquer
les m�thodes de pr�vention des infections
et assurer
une surveillance �troite pour pouvoir d�tecter d’�ventuels
signes d’infection ;
-
si on injecte des solutions intraveineuses �
la patiente, elle risque une surcharge circulatoire, c’est
pourquoi il convient de consigner strictement les quantit�s de
liquide administr�es et la diur�se sur un graphique
repr�sentant le bilan hydrique.
HYPERTENSION CHRONIQUE
-
Encourager la patiente � se reposer plus qu’�
l’accoutum�e.
-
L’hypertension art�rielle entretient une
hypertension chronique de la circulation r�nale et placentaire.
Le fait de faire baisser la tension art�rielle se traduit par une
diminution de l’irrigation. La tension art�rielle ne doit pas
descendre au-dessous du niveau o� elle se trouvait avant la
grossesse. Il n’est pas d�montr� que le fait d’administrer
un traitement �nergique pour ramener la tension art�rielle � un
niveau normal am�liore l’issue pour le fœtus et pour la m�re.
- Si la patiente suivait un traitement
antihypertenseur avant la grossesse et que l’hypertension
est bien ma�tris�e, poursuivre ce traitement s’il n’est
pas contre-indiqu� pendant la grossesse.
- Si la patiente a une tension diastolique
sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg ou une tension systolique
sup�rieure ou �gale � 160 mm Hg ou plus, la traiter avec des
antihypertenseurs.
- Si elle pr�sente une prot�inurie ou d’autres
signes cliniques ou sympt�mes de pr�-�clampsie, envisager la
possibilit� d’une pr�-�clampsie surajout�e et proc�der comme
pour une pr�-�clampsie l�g�re.
-
Surveiller la croissance et l’�tat du fœtus.
-
S’il n’y a pas de complication,
attendre le terme pour proc�der � l’accouchement.
-
Si une pr�-�clampsie survient, proc�der
comme pour une pr��clampsie l�g�re
ou une
pr��clampsie s�v�re.
-
Si le rythme cardiaque fœtal est anormal
(inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min),
envisager la possibilit� d’une souffrance fœtale.
-
S’il y a un retard de croissance fœtale s�v�re
et que la datation de la grossesse est pr�cise, examiner
le col et envisager de proc�der � l’accouchement.
Note : En fin de grossesse, l’�chographie
ne permet pas une datation pr�cise.
- Si le col est favorable (mou, mince et
partiellement dilat�), rompre les membranes � l’aide d’une
pince � rompre ou d’une pince de Kocher et d�clencher le travail
en administrant de l’ocytocine ou des prostaglandines.
- Si le col est d�favorable (ferme, �pais,
ferm�), l’amener � maturation en administrant des
prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley.
TETANOS
Clostridium tetani est susceptible de
p�n�trer dans la cavit� ut�rine lors de gestes obst�tricaux, en
particulier lors d’avortements pratiqu�s dans de mauvaises conditions
de s�curit� ou d’accouchements
hors structure m�dicale, r�alis�s avec des instruments septiques ou
par des personnes ayant les mains sales. En g�n�ral, chez le
nouveau-n� l’infection est provoqu�e par l’utilisation d’instruments
septiques pour couper le cordon ou par l’application sur l’ombilic
de pansements traditionnels faits � base de substances contamin�es. Il convient de commencer le traitement le plus t�t
possible.
-
Ma�triser les spasmes en injectant lentement 10
mg de diaz�pam en IV, en 2 minutes. Si les spasmes sont
violents, il peut �tre n�cessaire de curariser la patiente
et de la mettre sous ventilation assist�e. Il est possible que
cette op�ration ne soit r�alisable que dans un centre de soins
tertiaires.
-
Dispenser les soins g�n�raux :
- soigner la patiente dans une pi�ce calme et la
surveiller attentivement ;
- �viter les stimuli inutiles ;
- veiller � l’hydrater et � l’alimenter ;
- traiter toute surinfection.
- retirer l’�l�ment qui a provoqu� l’infection
(par exemple, les tissus infect�s qui se trouvent dans la cavit�
ut�rine suite � un avortement septique) ;
- injecter 2 000 000 unit�s de benzylp�nicilline
en IV, toutes les 4 h, pendant 48 h, puis administrer 500 mg d’ampicilline
par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.
Encadr� S-5
Vaccination antit�tanique
Lorsque la femme enceinte est activement
immunis�e, les anticorps passent � travers le placenta et
prot�gent ainsi le fœtus. On consid�re qu’une femme est
prot�g�e lorsqu’elle a re�u deux doses de vaccin
antit�tanique � un intervalle d’au moins 4 semaines et que
la derni�re dose a �t� administr�e au moins 4 semaines
avant la fin de la grossesse. Il convient de faire une
injection de rappel aux femmes ayant re�u une vaccination
compl�te (cinq injections) plus de 10 ans avant la grossesse
en cours. En g�n�ral, il est recommand� de faire une
injection de rappel � chaque grossesse. Si une femme
vaccin�e a subi un avortement dans de mauvaises conditions
de s�curit� ou un
accouchement dans de mauvaises conditions d’hygi�ne, lui
faire une injection de rappel de 0,5 ml d’anatoxine
t�tanique en IM. Si elle n’a pas �t� vaccin�e
auparavant, lui injecter 1 500 unit�s de s�rum
antit�tanique en IM puis, apr�s 4 semaines, lui faire une
injection de rappel de 0,5 ml d’anatoxine t�tanique en
IM. |
EPILEPSIE
Les femmes �pileptiques peuvent avoir des
crises convulsives pendant la grossesse. Comme beaucoup de maladies
chroniques, pendant la grossesse, l’�pilepsie s’aggrave chez
certaines femmes et s’am�liore chez d’autres. Cependant, chez la
majorit� des femmes, la grossesse n’a pas d’effet sur l’�pilepsie.
-
d�velopper une hypertension gestationnelle ;
- entrer en travail
pr�matur�ment ;
- mettre au monde des enfants de faible poids ;
-
avoir des enfants atteints de malformations cong�nitales ;
- voir
leur enfant mourir pendant la p�riode p�rinatale.
-
Tenter de
ma�triser l’�pilepsie en utilisant la plus petite dose possible d’un
seul m�dicament. Eviter d’administrer des m�dicaments provoquant
des malformations cong�nitales (par exemple, l’acide valpro�que)
en d�but de grossesse.
-
Si la patiente a des convulsions, lui
injecter lentement 10 mg de diaz�pam en IV sur 2 minutes. Renouveler
l’injection si les convulsions reprennent apr�s 10 minutes.
-
Si
les convulsions se poursuivent (�tat de mal �pileptique), diluer 1 g
de ph�nyto�ne (environ 18 mg/kg) dans 50 � 100 ml de s�rum
physiologique (la concentration finale ne doit pas exc�der 10 mg/ml)
et injecter cette solution � la patiente, en perfusion, en 30
minutes.
Note : N’utiliser que du s�rum physiologique pour diluer
la ph�nyto�ne. Avec toutes les autres solutions intraveineuses, la
ph�nyto�ne cristallise.
- Rincer la tubulure de perfusion avec du
s�rum physiologique avant et apr�s l’injection de ph�nyto�ne.
-
Ne pas injecter la ph�nyto�ne � raison de plus de 50 mg/min compte
tenu des risques d’arythmie cardiaque, d’hypotension et de
d�pression respiratoire.
- Administrer la totalit� de la solution
dans l’heure qui suit sa pr�paration.
-
Si on sait que la patiente
est �pileptique, lui donner la m�dication qu’elle prenait
jusque-l�. La suivre r�guli�rement et adapter les doses � la
r�ponse clinique.
-
Si on sait que la patiente est �pileptique
mais qu’elle n’arrive pas � se souvenir des m�dicaments qu’elle
prend habituellement, lui administrer 100 mg de ph�nyto�ne
par voie orale, trois fois par jour. La suivre r�guli�rement et
adapter les doses � son �tat clinique.
-
Les anticonvulsivants peuvent engendrer une
carence en acide folique. Pendant la grossesse, administrer 600
μg d’acide folique par voie orale, une fois par jour, en
parallele avec le traitement anti�pileptique.
-
La ph�nyto�ne peut g�n�rer chez le nouveau-n�
une carence en facteurs de coagulation vitamine K-d�pendants. On
peut r�duire cette carence en injectant � l’enfant 1 mg de
vitamine K en IM.
-
Il est recommand� de proc�der � une �valuation
des causes sous-jacentes des convulsions si leur survenue est
r�cente. Il se peut que cette op�ration ne soit r�alisable qu’au
niveau de soins tertiaires.
PALUDISME SEVERE/COMPLIQUE
Pendant la grossesse, il arrive que l’on
diagnostique � tort un paludisme s�v�re comme �tant une
�clampsie. Si une femme enceinte vivant dans une r�gion
impalud�e a de la fi�vre, des c�phal�es ou des convulsions et que
l’on ne peut pas exclure la possibilit� du paludisme, il est
essentiel de la traiter � la fois contre le paludisme et contre l’�clampsie.
Les femmes
enceintes atteintes de paludisme s�v�re sont particuli�rement
sujettes au risque d’hypoglyc�mie, d’œd�me pulmonaire, d’an�mie
et de coma.
ANTIPALUDIQUES
Dans de nombreux pays, la quinine reste la m�dication
de premi�re intention et peut �tre utilis�e sans danger tout au
long de la grossesse. Lorsqu’ils sont disponibles, l’art�sunate
injectable en IV et l’art�m�ther injectable en IM constituent les
m�dicaments de choix au cours des deuxi�me et troisi�me trimestres.
En ce qui concerne leur utilisation au premier trimestre, il faut
mettre en balance les avantages que ces produits peuvent avoir par
rapport � la quinine (ils sont mieux tol�r�s, causent une
hypoglyc�mie moins importante) et le manque relatif de donn�es quant
� l’issue des grossesses.
DICHLORHYDRATE DE QUININE
DOSE DE CHARGE
- ne jamais injecter de quinine en bolus
intraveineux ;
- si l’on sait avec certitude que la patiente a
pris une dose de quinine suffisante (1,2 g) dans les 12 h
pr�c�dentes, ne pas lui donner de dose de charge et commencer
directement par la dose d’entretien (voir ci-dessous) ;
- si l’histoire du traitement est inconnue ou
peu claire, injecter la dose de charge de quinine ;
- diluer la quinine dans 100 � 500 ml de solution
intraveineuse en fonction du bilan hydrique.
DOSE D’ENTRETIEN
-
Injecter 10 mg de dichlorhydrate de quinine par
kg, en perfusion, en 4 h. Renouveler la perfusion toutes les 8 h
(c’est-�-dire : perfusion de quinine pendant 4 h, puis 4
h sans perfusion, puis perfusion de quinine pendant 4 h, etc.).
Note : Surveiller la glyc�mie toutes les
heures tout au long de la perfusion de quinine, pour s’assurer que
la patiente n’est pas en hypoglyc�mie.
- 10 mg de dichlorhydrate de quinine ou de sulfate
de quinine par kg, par voie orale, toutes les 8 h, jusqu’au
septi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement) ;
- OU dans les r�gions o� ce traitement est
efficace, administrer 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine
en une seule fois.
$ARTESUNATE INTRAVEINEUX
DOSE DE CHARGE
DOSE D’ENTRETIEN
-
A partir du deuxi�me jour, injecter
quotidiennement 1,2 mg d’art�sunate par kg en un seul bolus.
-
Observer la posologie d’entretien jusqu’� ce
que la patiente reprenne connaissance et soit capable d’avaler,
puis lui administrer quotidiennement 2 mg d’art�sunate par
kg, par voie orale, jusqu’au septi�me jour inclus (� partir du
d�but du traitement).
ARTEMETHER INTRAMUSCULAIRE
DOSE DE CHARGE
-
Le premier jour, injecter 3,2 mg d’art�m�ther
par kg, en IM, en une seule fois.
DOSE D’ENTRETIEN
-
A partir du deuxi�me jour, injecter 1,6 mg d’art�m�ther
par kg, en IM, une fois par jour.
-
Observer la posologie d’entretien jusqu’� ce
que la patiente reprenne connaissance et soit capable d’avaler,
puis lui administrer quotidiennement 2 mg d’art�sunate par
kg, par voie orale, jusqu’au septi�me jour inclus (� partir du
d�but du traitement).
CONVULSIONS
PHENYTOINE
DOSE DE CHARGE
-
Diluer 1 g de ph�nyto�ne (environ 18 mg/kg) dans
50 � 100 ml de s�rum physiologique (la concentration finale ne
doit pas exc�der 10 mg/ml) et injecter cette solution � la
patiente, en perfusion, en 30 minutes.
Note : N’utiliser que du s�rum
physiologique pour diluer la ph�nyto�ne. Avec toutes les
autres solutions intraveineuses, la ph�nyto�ne cristallise.
- Rincer la tubulure de perfusion avec du s�rum
physiologique avant et apr�s l’injection de ph�nyto�ne.
- Ne pas injecter la ph�nyto�ne � raison de
plus de 50 mg/min compte tenu des risques d’arythmie cardiaque,
d’hypotension et de d�pression respiratoire.
- Administrer la totalit� de la solution dans l’heure
qui suit sa pr�paration.
DOSE D’ENTRETIEN
BILAN HYDRIQUE
Note : Les femmes atteintes de paludisme
s�v�re sont sujettes � la surcharge hydrique.
- redresser la patiente ;
- lui administrer 4 l d’oxyg�ne par minute � l’aide
d’un masque ou d’une sonde nasale ;
- lui injecter 40 mg de furos�mide en IV, en une
seule fois.
- mesurer la cr�atinin�mie ;
- r�hydrater la patiente en lui injectant une
solution intraveineuse (s�rum physiologique, Ringer lactate).
-
Si la diur�se n’augmente pas, injecter
40 mg de furos�mide en IV, en une seule fois et surveiller la
diur�se.
-
Si la diur�se reste faible (inf�rieure �
30 ml/h pendant 4 h cons�cutives) et que la cr�atinin�mie
est sup�rieure � 2,9 mg/dl, transf�rer la patiente dans un
centre de soins tertiaires o� l’on prendra en charge l’insuffisance
r�nale.
HYPOGLYCEMIE
L’hypoglyc�mie est fr�quente et peut survenir �
tout moment au cours de la maladie, en particulier une fois que le
traitement � la quinine a �t� entam�. Il arrive qu’elle soit
asymptomatique.
Note : Si on administre de la quinine �
la patiente par voie intraveineuse, surveiller sa glyc�mie
toutes les heures.
Note : Surveiller la glyc�mie et adapter la
perfusion.
ANEMIE
Le paludisme compliqu� s’accompagne souvent d’une
an�mie.
-
Surveiller quotidiennement le taux d’h�moglobine.
-
Transfuser en fonction des besoins.
-
Surveiller le bilan hydrique.
-
Administrer 20 mg de furos�mide par voie
intraveineuse ou orale avec chaque unit� de sang.
-
A sa sortie, donner � la patiente 60 mg de
sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 �g d’acide
folique � prendre par voie orale, une fois par jour.
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