PROBLEME

• Ecoulement vaginal aqueux apr�s 22 semaines de grossesse.

PRISE EN CHARGE GENERALE

• V�rifier, dans la mesure du possible, l’exactitude de l’�ge gestationnel estim�.

• Utiliser un sp�culum d�sinfect� pour examiner l’�coulement vaginal (quantit�, couleur, odeur) et exclure l’hypoth�se d’une incontinence urinaire.

Si la patiente se plaint de saignements en fin de grossesse (apr�s 22 semaines), ne pas faire de toucher vaginal.

DIAGNOSTIC

Tableau S-20

Diagnostic d'un �coulement vaginal

PRISE EN CHARGE

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

La rupture pr�matur�e des membranes (RPM) est une rupture des membranes ant�rieure au d�but du travail. Elle peut avoir lieu soit alors que le fœtus est encore immature (avant le terme, soit avant 37 semaines) soit une fois que le fœtus est mature (� terme).

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

L’odeur caract�ristique du liquide amniotique peut confirmer le diagnostic.

Si la rupture des membranes n’est pas r�cente ou si l’�coulement est progressif, il peut �tre difficile de confirmer le diagnostic. Dans ce cas :

• placer une garniture p�riodique sous la vulve et examiner l’apparence et l’odeur du liquide absorb� au bout d’une heure ;

• faire un examen vaginal avec un sp�culum d�sinfect� :

- on peut voir du liquide sourdre du col ou baigner le cul-de-sac post�rieur ;

- demander � la patiente de tousser, ce qui peut provoquer un �coulement de liquide.

Ne pas faire de toucher vaginal, cela ne permettrait pas d’�tablir le diagnostic plus facilement et risquerait d’engendrer une infection.

• Dans la mesure du possible, r�aliser les tests indiqu�s ci-dessous :

- Le test sur papier r�actif � la nitrazine repose sur le fait que les s�cr�tions vaginales et urinaires sont acides alors que le liquide amniotique est alcalin. Il consiste � prendre un morceau de papier r�actif avec une pince et � le mettre au contact du liquide recueilli sur la lame du sp�culum. Si le papier passe du jaune au bleu, cela indique que le liquide est alcalin (liquide amniotique). La pr�sence de sang de m�me que certaines infections vaginales peuvent donner des r�sultats faussement positifs.

- Le test de cristallisation, quant � lui, consiste � �taler un �chantillon de liquide sur une lame et � le laisser s�cher, puis � l’examiner au microscope. On reconna�t le liquide amniotique au fait qu’il cristallise et peut prendre la forme de feuilles de foug�re. Il n’est pas rare qu’on obtienne des r�sultats faussement n�gatifs. 

PRISE EN CHARGE

• Un saignement vaginal associ� � des douleurs abdominales intermittentes ou constantes, doit faire redouter un h�matome r�troplacentaire.

• Si la patiente pr�sente des signes d’infection (fi�vre, �coulement vaginal naus�abond), administrer les antibiotiques indiqu�s pour l’amniotite.

• Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que la grossesse a moins de 37 semaines (date avant laquelle il est tr�s probable que les poumons fœtaux soient immatures) :

- lui administrer des antibiotiques pour r�duire le risque de morbidit� infectieuse maternelle et n�onatale et pour retarder l’accouchement, soit

- 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours ; 

- PLUS 500 mg d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour,
pendant 7 jours ; 

- dans la mesure du possible, envisager de la transf�rer dans le service le plus comp�tent pour s’occuper du nouveau-n� ; 

- administrer des cortico�des � la patiente pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale,
soit :

- 2 doses de 12 mg de b�tam�thasone en IM, � 24 h d’intervalle ;

- OU 4 doses de 6 mg de dexam�thasone en IM, � 12 h d’intervalle ; 

Note : Ne pas administrer de cortico�des si la patiente pr�sente un tableau infectieux franc.

- d�clencher le travail en administrant de l'ocytocine � 37 semaines et donner une prophylaxie antibiotique afin de r�duire l'infection n�onatale par streptocoque du groupe B m�me lorsque la patiente a d�j� re�u des antibiotiques:

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV toutes les 6 h jusqu'� l'accouchement

- 2 g d'ampicilline en IV toutes les 6 h jusqu'� l'accouchement

- en pr�sence de contractions palpables et de l’expulsion de mucus teint� de sang, penser � un travail pr�matur�.

• Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que la grossesse a 37 semaines ou plus :

- si les membranes sont rompues depuis plus de 18 h, administrer des antibiotiques prophylactiques afin de r�duire le risque d’infection � streptocoques du groupe B chez le nouveau-n�,  (voir dosages ci-dessus). Si la patiente ne pr�sente toujours pas de signe d'infection apr�s l'accouchement, cesser l'antibioth�rapie ;

 - examiner le col: 

- si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat�), d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine � la patiente ;

- si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation � l’aide de prostaglandines et faire une perfusion d’ocytocine ou pratiquer une c�sarienne. 

AMNIOTITE

• Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� l’accouchement :

 - 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

 - PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ;

- si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement apr�s l’accouchement ; 

- si une c�sarienne est pratiqu�e, poursuivre le traitement et y ajouter une perfusion de 500 mg de m�tronidazole, toutes les 8 h, jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h.

• Examiner le col :

- si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat�), d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine � la patiente ;

- si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation � l’aide de prostaglandines et faire une perfusion d’ocytocine ou pratiquer une c�sarienne.

• Si la patiente pr�sente des signes d’endom�trite (fi�vre, leucorrh�es naus�abondes), lui administrer les antibiotiques indiqu�s .

• Si l’enfant pr�sente des signes de septic�mie n�onatale, prendre les dispositions n�cessaires pour pouvoir faire une h�moculture et administrer � l’enfant les antibiotiques indiqu�s.

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