Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement - Fi�vre apr�s l'accouchement

Section 2 - Symptomes

Fi�vre apr�s l'accouchement

PROBLEME

Une femme a de la fi�vre (temp�rature de 38 �C ou davantage) plus de 24 h apr�s l’accouchement.

PRISE EN CHARGE GENERALE

L’encourager � rester alit�e.
Veiller � ce qu’elle soit bien hydrat�e, par voie orale ou veineuse.
L’�venter ou la bassiner � l’eau fra�che pour faire baisser la temp�rature.
Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer le traitement imm�diatement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�teriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

Tableau S-14

Diagnostic d'une fi�vre apr�s l'accouchement

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents	Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents	Diagnostic probable
• Fi�vre et frissons • Douleurs pelviennes • Lochies purulentes et naus�abondes • Ut�rus sensible	• saignement vaginal l�ger^a • choc	endom�trite puerp�rale
^{a Saignement l�ger: il faut plus de 5 minutes pour qu'une garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de sang.}
• Douleur et distension abdominales basses • Fi�vre oscillante et frissons persistants • Ut�rus sensible	• r�ponse faible aux antibiotiques • tum�faction au niveau des annexes de l'ut�rus et/ou du cul-de-sac de Douglas • la culdocent�se ram�ne du pus	abc�s pelvien
• Fi�vre l�g�re/frissons l�gers • Douleurs abdominales basses • Absence de borborygmes	• douleur abdominale � la d�compression • distension abdominale • anorexie • naus�es/vomissements • choc	p�ritonite
• Douleur et sensibilit� mammaire • 3 � 5 jours apr�s l'accouchement	• seins congestionn�s et durs • affection des deux seins	engorgement mammaire
• Douleur et sensibilit� mammaire • Placard rouge en quartier sur le sein • 3 � 4 semaines apr�s l'accouchement	• inflammation pr�c�d�e d'un engorgement • affection d'un seul sein le plus souvent	mastite
• Sein dur et tr�s douloureux • Eryth�me	• tum�faction fluctuante du sein • �coulement de pus	abc�s mammaire
• Plaie plus sensible que la normale avec �coulement de sang ou de s�rosit�s	• l�ger �ryth�me s'�tendant au-del� de la plaie	abc�s, �panchement s�reux ou h�matome de paroi
• Plaie sensible et douloureuse • Eryth�me ou oed�me s'�tendant au-del� de la plaie	• plaie indur�e • collection suppur�e • rougeur autour de la plaie	cellulite traumatique
• Dysurie • Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses	• douleur v�sicale/sus-pubienne • douleur abdominale	cystite
• Dysurie • Fi�vre oscillante/frissons • Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses • Douleurs abdominales	• douleur v�sicale/sus-pubienne • douleur/sensibilit� lombaire • sensibilit� de la cage thoracique • anorexie • naus�es/vomissements	py�lon�phrite
• Pouss�es de fi�vre malgr� l'antibioth�rapie	• mollet sensible	thrombose veineuse profonde ^b
^bPerfuser de l'h�parine
• Fi�vre • Dyspn�e • Toux accompagn�e d'expectorations • Douleur thoracique	• foyers de condensation massive • gorge congestionn�e • polypn�e • ronchi/r�les cr�pitants et souffle tubaire	pneumonie
• Fi�vre • Bruits respiratoires faibles	• survient g�n�ralement suite � une op�ration	at�lectasie ^c
c Encourager la patiente � se d�placer et � respirer profond�ment. Il n’est pas n�cessaire de lui administrer des antibiotiques.
• Fi�vre • Frissons • C�phal�es • Douleurs musculaires/articulaires	• spl�nom�galie	paludisme simple
• Sympt�mes et signes cliniques de paludisme simple • Coma • An�mie	• convulsions • ict�re	paludisme s�v�re ou compliqu�
• Fi�vre • C�phal�es • Toux s�che • Malaises • Anorexie • Spl�nom�galie	• confusion • stupeur	typho�de^d
^dAdministrer 1 g d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour OU 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution d�pendent de la pharmacor�sistance locale.
• Fi�vre • Malaises • Anorexie • Naus�es • Urines fonc�es et selles claires • Ict�re • H�patom�galie	• douleurs musculaires/articulaires • urticaire • spl�nom�galie	h�patite ^e
eDispenser un traitement de soutien et observer.

PRISE EN CHARGE

ENDOMETRITE PUERPERALE

L’endom�trite puerp�rale est une infection de l’ut�rus qui survient apr�s l’accouchement et constitue une grande cause de mortalit� maternelle. Si elle est trait�e tardivement ou de mani�re inad�quate, elle peut �voluer vers un abc�s pelvien, une p�ritonite, un choc septique, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, une infection g�nitale haute chronique accompagn�e de douleurs pelviennes chroniques et de dyspareunie, une occlusion des trompes et enfin une st�rilit�.

Transfuser selon les besoins. Dans la mesure du possible, utiliser des concentr�s globulaires.
Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ;
- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h ;
- si la fi�vre n’a toujours pas disparu 72 h apr�s le d�but du traitement, r�examiner la patiente et revoir le diagnostic.

Note : Une fois le traitement termin�, il n’est pas n�cessaire de remplacer les antibiotiques intraveineux par des antibiotiques oraux.

En cas de pr�somption de r�tention placentaire partielle, faire une r�vision ut�rine pour extraire les caillots et les fragments de placenta. Utiliser une pince � faux germe ou une grande curette si n�cessaire.
Si les soins conservateurs ne produisent pas d’am�lioration et si la patiente pr�sente des signes de p�ritonite g�n�ralis�e (fi�vre, douleur abdominale � la d�compression, douleur abdominale), r�aliser une laparotomie pour drainer le pus.
Si l’ut�rus est n�crotique et septique, faire une hyst�rectomie subtotale.

ABCES PELVIEN

Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques avant de drainer l’abc�s, et poursuivre le traitement jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ;

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

S’il s’agit d’un abc�s fluctuant du Douglas, drainer le pus � travers la paroi du cul-de-sac de Douglas. Si la fi�vre continue � osciller, r�aliser une laparotomie.

PERITONITE

Faire une aspiration gastrique par voie nasale.
Perfuser une solution intraveineuse.
Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques avant de drainer l’abc�s, et poursuivre le traitement jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ;

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

Si n�cessaire, faire une laparotomie pour pouvoir r�aliser un lavage p�riton�al.

ENGORGEMENT MAMMAIRE

L’engorgement mammaire est la cons�quence d’une congestion lymphatique et veineuse excessive qui survient avant l’allaitement. Ce n’est pas une surdistension mammaire due � la pr�sence de lait.

LA PATIENTE ALLAITE

Si la patiente allaite et que l’enfant n’arrive pas � t�ter, l’encourager � exprimer son lait manuellement ou � l’aide d’un tire-lait.
Si la patiente allaite et que l’enfant arrive � t�ter :

- l’encourager � augmenter le nombre des t�t�es et � nourrir l’enfant aux deux seins � chaque fois ;

- lui montrer comment tenir l’enfant et aider ce dernier � prendre le sein ;

- apaiser la douleur avant la t�t�e, notamment en

- lui appliquant des compresses chaudes sur les seins juste avant la t�t�e, ou en l’encourageant � prendre une douche chaude ;

- lui massant la nuque et le dos ;

- l’incitant � exprimer un peu de lait manuellement avant la t�t�e et � humidifier la r�gion du mamelon pour aider l’enfant � prendre le sein correctement et sans difficult� ;

- apaiser la douleur apr�s la t�t�e, notamment en :

- assurant le maintien des seins � l’aide d’un bandage ou d’un soutien-gorge;

- appliquant des compresses froides sur les seins entre les t�t�es pour diminuer la congestion ;

- administrant 500 mg de parac�tamol par voie orale, quand c’est n�cessaire;

- la suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

LA PATIENTE N’ALLAITE PAS

Si la patiente n’allaite pas :

- assurer le maintien des seins � l’aide d’un bandage ou d’un soutien-gorge ;

- lui appliquer des compresses froides sur les seins pour diminuer la congestion et calmer la douleur ;

- �viter de masser les seins et de les exposer � la chaleur ;

- �viter de stimuler les mamelons ;

- lui administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, quand c’est n�cessaire ;

- la suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

INFECTION MAMMAIRE

MASTITE

Administrer une antibioth�rapie :

- 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ;

- OU 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.

Encourager la patiente � :

- continuer � allaiter ;

- utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ;

- appliquer des compresses froides sur ses seins entre les t�t�es, pour diminuer la congestion et calmer la douleur.

Lui administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire.
La suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

ABCES MAMMAIRE

Administrer une antibioth�rapie :

- 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ;

- OU 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.

Drainer l’abc�s :

- en g�n�ral, une anesth�sie g�n�rale (par exemple, � la k�tamine) est n�cessaire ;

- faire une incision radiale partant pratiquement du bord de l’ar�ole, en direction de l’ext�rieur du sein, afin d’�viter de l�ser les canaux galactophores ;

- apr�s avoir mis des gants d�sinfect�s, rompre les poches de pus avec le doigt ou
une pince ;

- tamponner la cavit� avec un tampon de gaze de faible densit� ;

- retirer le tampon apr�s 24 h et le remplacer par un autre, plus petit.

Si la cavit� contient toujours du pus, y placer un petit tampon et en faire sortir une extr�mit� par la plaie, ce qui constituera une m�che et facilitera ainsi le drainage du pus restant.
Encourager la patiente � :

- continuer � allaiter m�me lorsqu’elle a des collections suppur�es ;

- utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ;

- appliquer des compresses froides sur ses seins entre les t�t�es pour r�sorber la tum�faction et apaiser la douleur.

Administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire.
Suivre la patiente pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

INFECTION DES PLAIES PERINEALES ET ABDOMINALES

ABCES, EPANCHEMENT SEREUX OU HEMATOME DE PAROI

Si la plaie contient du pus ou du liquide, l’ouvrir et la drainer.
Retirer les sutures cutan�es ou sous-cutan�es infect�es et faire un d�bridement. Ne pas retirer les sutures de l’apon�vrose.
Si la patiente pr�sente un abc�s sans cellulite, il n’est pas n�cessaire de lui administrer des antibiotiques.
Placer un pansement humide dans la plaie et faire revenir la patiente toutes les 24 h pour changer le pansement.
Lui expliquer qu’une bonne hygi�ne est n�cessaire et qu’il faut utiliser des tampons et des serviettes hygi�niques propres et les changer fr�quemment.

CELLULITE ET FASCIITE NECROSANTE

Si la plaie contient du liquide ou du pus, l’ouvrir et la drainer.
Retirer les sutures cutan�es ou sous-cutan�es infect�es et faire un d�bridement. Ne pas retirer les sutures de l’apon�vrose.
Si l’infection est superficielle et n’int�resse pas les tissus profonds, surveiller la patiente et rechercher la formation d’un abc�s, puis administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

Si l’infection est profonde, qu’elle int�resse les muscles et provoque une n�crose (fasciite n�crosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� l’ablation des tissus n�cros�s et jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h ;

- une fois que la fi�vre a disparu depuis 48 h, administrer :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour,
pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

Note : La fasciite n�crosante n�cessite un large d�bridement chirurgical. Faire une suture secondaire 2 � 4 semaines plus tard, en fonction de la r�sorption de l’infection.