• R�examiner la patiente et pr�ciser les indications d’accouchement par le si�ge. S’assurer que toutes les conditions sont r�unies pour un accouchement par le si�ge par voie basse sans danger.

• Revoir les principes g�n�raux � appliquer pour les soins et d�buter une perfusion IV.

• Apporter un soutien affectif � la patiente et l’encourager. Si n�cessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes.

• R�aliser toutes les manœuvres doucement, sans forcer. 

SIEGE COMPLET OU DECOMPLETE MODE DES FESSES

Figure I-13
Pr�sentations du si�ge

DEGAGEMENT DES FESSES ET DES JAMBES

• Une fois les fesses descendues dans le vagin et le col compl�tement dilat�, dire � la patiente qu’elle peut pousser lors des contractions.

• Si le p�rin�e est tr�s �pais, r�aliser une �pisiotomie.

• Laisser le d�gagement des fesses se poursuivre jusqu’� ce que le bas du dos puis les omoplates soient visibles.

• Prendre d�licatement les fesses dans une main, sans tirer dessus.

• Si les jambes ne se d�gagent pas spontan�ment, les d�gager l’une apr�s l’autre :

- pousser sur la jambe au-del� du genou pour la plier ; 

- saisir la cheville et d�gager le pied puis le reste de la jambe ;

- faire de m�me pour l’autre jambe. 

Ne pas tirer sur le b�b� pendant le d�gagement des jambes.

• Tenir le b�b� par les hanches comme indiqu� sur la figure I-14. Ne pas le prendre par les flancs ni par l’abdomen, cela risquerait d’endommager les reins ou le foie.

Figure I-14
Tenir le b�b� par les hanches, ne pas tirer

DEGAGEMENT DES BRAS

BRAS PALPABLES SUR LA POITRINE

• Laisser les bras se d�gager spontan�ment l’un apr�s l’autre. N’intervenir que si c’est n�cessaire.

• Apr�s le d�gagement spontan� du premier bras, soulever les fesses du b�b� en direction de l’abdomen de la m�re afin de permettre au deuxi�me bras de se d�gager spontan�ment.

• Si le bras ne se d�gage pas spontan�ment, placer un ou deux doigt(s) au niveau du coude et plier le bras de fa�on � ramener la main de l’enfant sur son visage.

BRAS RELEVES OU ENROULES AUTOUR DU COU

 Utiliser la manœuvre de Lovset (fig. I-15) : 

• Prendre l’enfant par les hanches et lui imprimer une rotation de 90�, en lui maintenant le dos tourn� en haut et en exer�ant une traction vers le bas, de fa�on � ce que le bras post�rieur devienne le bras ant�rieur et descende sous le promontoire.

• Faciliter le d�gagement du bras en pla�ant un ou deux doigts sur la partie sup�rieure du bras. Amener le bras vers le bas en le faisant glisser sur la poitrine apr�s avoir fl�chi le coude et pass� la main devant le visage.

• Pour d�gager le deuxi�me bras, imprimer � l’enfant une rotation de 180� dans l’autre sens, en lui maintenant toujours le dos en haut et en exer�ant une traction vers le bas, et faire passer le bras sous le promontoire comme pour le premier

Figure I-15
Manoeuvre de Lovset

IL EST IMPOSSIBLE DE TOURNER LE CORPS DU BEBE

S’il est impossible de tourner le corps du b�b� pour d�gager le bras ant�rieur en premier, d�gager l’�paule post�rieure (fig. I-16) :

• prendre le b�b� par les chevilles et le soulever ;

• orienter le thorax vers l’int�rieur de la jambe de la m�re, ce qui devrait permettre � l’�paule post�rieure de se d�gager ;

• d�gager le bras puis la main ;

• ramener le b�b� en position allong�e en le tenant toujours par les chevilles, ce qui devrait permettre � l’�paule ant�rieure de se d�gager ;

• d�gager le bras puis la main.

Figure I-16
D�gagement de l'�paule post�rieure

DEGAGEMENT DE LA TETE

D�gager la t�te � l’aide de la manœuvre de Mauriceau (fig. I-17, ci-dessous) qui se d�roule de la fa�on suivante :

• Glisser la main et l’avant-bras sous le corps et le visage du b�b�.

• Placer l’index et l’annulaire sur les pommettes du b�b� et ins�rer le majeur dans la bouche de fa�on � tirer la m�choire vers le bas et � fl�chir la t�te.

• De l’autre main, saisir les �paules.

• Pousser d�licatement la t�te avec deux doigts pour l’incliner sur la poitrine, tout en exer�ant une pression vers le bas sur la m�choire, de fa�on � amener la t�te du b�b� vers le bas jusqu’� ce que la racine des cheveux soit visible.

• Exercer une traction d�licate pour d�gager la t�te. 

Note : Demander � un aide de pousser au-dessus de la symphyse pubienne maternelle pendant le d�gagement de la t�te. Cela aide � maintenir la t�te du b�b� en flexion.

• En maintenant le b�b� � cheval sur l’avant-bras, le soulever jusqu’� ce que la bouche et le nez soient d�gag�s.

Figure I-17
Manoeuvre de Mauriceau

RETENTION DE LA TETE (TETE ENCLAVEE)

• Sonder la vessie.

• Se faire accompagner d’un aide qui tiendra le b�b� pendant que l’on posera le forceps de Piper ou le forceps � longues branches.

• S’assurer que le col est compl�tement dilat�.

• Envelopper le corps du b�b� dans un linge ou une serviette et le soulever.

• Poser la cuill�re gauche du forceps.

• Poser la cuill�re droite et solidariser les branches.

• A l’aide du forceps, fl�chir la t�te et la d�gager.

• Pour les prestataires de soins qui ne sauraient pas utiliser un forceps, il est possible d’exercer une pression ferme au-dessus de la symphyse pubienne maternelle pour fl�chir la t�te du b�b� et la pousser dans le canal pelvien.

SIEGE DECOMPLETE MODE DES PIEDS

En g�n�ral, pour les pr�sentations du si�ge mode des pieds (fig. I-18), il convient de pratiquer une c�sarienne.

Figure I-18
Pr�sentation du si�ge mode des pieds, avec une jambe en extension compl�te

• Limiter l’accouchement par le si�ge mode des pieds, par voie basse aux cas suivants :

- travail avanc� sur un col compl�tement dilat� ;

- enfant pr�matur� qui a peu de chances de survivre apr�s l’accouchement ; 

- b�b�(s) suivant(s) en cas de grossesse multiple.

• Pour d�gager le b�b� par voie vaginale :

- saisir les chevilles d’une main ; 

- si la pr�sentation est unipodalique, introduire une main (apr�s avoir enfil� des gants d�sinfect�s) dans le vagin et tirer doucement le deuxi�me pied vers le bas ; 

- tirer doucement le b�b� vers le bas par les chevilles ;

- continuer jusqu’� ce que les fesses soient visibles ;

- proc�der ensuite au d�gagement des bras. 

EXTRACTION DU SIEGE

• Apr�s avoir enfil� des gants d�sinfect�s, introduire une main dans l’ut�rus et saisir le pied du b�b�.

• Tenir ce pied et l’amener � soi en le faisant descendre dans le vagin.

• Exercer une traction sur le pied jusqu’� ce que les fesses soient visibles.

• Proc�der ensuite au d�gagement des bras.

• Administrer une seule dose d’antibiotiques prophylactiques apr�s l’extraction du si�ge :

- 2 g d’ampicilline en IV PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV ; 

- OU 1 g de c�fazoline en IV PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV. 

SOINS POST-PARTUM 

• Aspirer les mucosit�s de la bouche et du nez de l’enfant.

• Clamper le cordon et le sectionner.

• Administrer � la m�re 10 unit�s d’ocytocine en IM dans la minute qui suit l’accouchement et poursuivre la prise en charge active du troisi�me stade du travail.

• Examiner soigneusement la patiente et proc�der, le cas �ch�ant, � la r�fection des d�chirures cervicales ou vaginales ou � celle de l’�pisiotomie.

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