PROBLEMES

• Dilatation du col ne d�passe pas 4 cm apr�s 8 h de contractions r�guli�res.

• La ligne indiquant la dilatation cervicale sur le partogramme se situe � droite de la ligne d’alerte.

• La patiente ressent les douleurs du travail depuis 12 h et n’a toujours pas accouch� (travail prolong�).

PRISE EN CHARGE GENERALE

• Faire une �valuation rapide de l’�tat de la patiente et du fœtus et dispenser des soins de soutien.

• Rechercher la pr�sence de corps c�toniques dans l’urine et, si le r�sultat est positif, traiter en administrant une solution intraveineuse.

• Examiner le partogramme.

DIAGNOSTIC 

Tableau S-10 

Diagnostic du d�roulement d�favorable du travail

La figure S-6 repr�sente un partogramme mettant en �vidence une phase active prolong�e. Noter que la partogramme n'a pas �t� rempli correctement et que cet exemple montre une prise en charge inappropri�e d'un travail prolong�. Le diagnostic de travail prolong� �tait �vident d�s 14 h et il aurait fallu d�s lors renforcer l'activit� ut�rine en adminstrant de l'ocytocine.

• La patiente a �t� admise � 10 h, durant la phase active du travail :

- les cinq cinqui�mes de la t�te fœtale �taient palpables (5/5) ;

- la dilatation du col �tait de 4 cm ;

- les contractions �taient de mauvaise qualit� (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes).

•  A 14 h :

- les cinq cinqui�mes de la t�te fœtale �taient toujours palpables (5/5) 

- la dilatation du col �tait de 4 cm et se situait � droite de la ligne d’alerte sur le graphique; 

- les membranes s’�taient rompues spontan�ment et le liquide amniotique �tait clair ;

- les contractions de l’ut�rus �taient de mauvaise qualit� (une en 10 minutes, d’une dur�e inf�rieure � 20 secondes).

• A 18 h :

- les cinq cinqui�mes de la t�te fœtale �taient toujours palpables (5/5) ;

- la dilatation du col �tait de 6 cm ;

- les contractions �taient toujours de mauvaise qualit� (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes).

• A 21 h:

- le rythme cardiaque fœtal �tait de 80 btts/min;

- le liquide amniotique �tait teint� de m�conium;

- le travail avait cess� de progresser.

- une c�sarienne a �t� r�alis�e � 21h20 pour rem�dier � une souffrance fœtale.

Figure S-6

Partogramme mettant en �vidence une phase active prolong�e

La figure S-7 repr�sente un partogramme mettant en �vidence un arr�t de la dilatation et de la descente du mobile fœtal durant la phase active du travail. La souffrance fœtale et le modelage du troisi�me degr� associ�s � un arr�t de la dilatation et de la descente de la pr�sentation au cours de la phase active du travail, malgr� des contractions de bonne qualit�, indiquent une dystocie m�canique.

• La patiente a �t� admise � 10 h, durant la phase active du travail:

- les trois cinqui�mes de la t�te fœtale �taient palpables (3/5);

- la dilatation du col �tait de 4 cm;

- la patiente avait 3 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait 
entre 20 et 40 s.;

- il y avait un �coulement de liquide amniotique clair; - il y avait un modelage de la t�te du premier degr�.

• A 14 h:

- les trois cinqui�mes de la t�te fœtale �taient toujours palpables (3/5);

- la dilatation du col �tait de 6 cm et se situait � droite de la ligne d’alerte sur le graphique;

- les contractions s’�taient l�g�rement am�lior�es (trois en 10 minutes, chacune 
durant 40 s.);

- il y avait un modelage de la t�te du deuxi�me degr�.

• A 17 h:

- les trois cinqui�mes de la t�te fœtale �taient toujours palpables (3/5);

- la dilatation du col �tait de 6 cm ;

- il y avait un modelage de la t�te du troisi�me degr� ;

- le rythme cardiaque fœtal �tait de 92 btts/min.

- une c�sarienne a �t� r�alis�e � 17h30 pour cause de souffrance fœtale.

Figure S-7
Partogramme mettant en �vidence une dystocie m�canique

La figure S-8 repr�sente le partogramme d’un travail dont la progression est insuffisante du fait de contractions de mauvaise qualit�, corrig�es � l’aide d’ocytocine.

• La patiente a �t� admise � 10 h, durant la phase active du travail :

- les cinq cinqui�mes de la t�te fœtale �taient palpables (5/5) ;

- la dilatation du col �tait de 4 cm ;

- la patiente avait 2 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait 
moins de 20 s.

• A midi :

- les cinq cinqui�mes de la t�te fœtale �taient toujours palpables (5/5) ;

- la dilatation du col �tait toujours de 4 cm et se situait � droite de la ligne d’alerte sur le graphique ;

- on n’observait aucune am�lioration des contractions.

• A 14 h :

- le diagnostic de progression insuffisante du travail r�sultant de contractions inefficaces de l’ut�rus a �t� pos� ;

- l’activit� ut�rine a �t� renforc�e au moyen d’une perfusion de 10 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse � raison de 15 gouttes/minute ;

- le d�bit d’ocytocine a �t� augment� jusqu’� ce qu’une dynamique ut�rine de qualit� soit �tablie ;

- les contractions se sont am�lior�es et ont �t� accompagn�es d’une descente de la pr�sentation et d’une dilatation progressive du col. L’accouchement spontan� par voie basse a eu lieu � 20h00.

Figure S-8 
Partogramme mettant en �vidence des contractions ut�rines de mauvaise qualit�, corrig�es par l'ocytocine

PRISE EN CHARGE 

FAUX TRAVAIL

Examiner la patiente et rechercher une infection des voies urinaires ou un autre type d’infection (tableau S-13), d�terminer si les membranes sont rompues et traiter en cons�quence. S’il n’y a pas d’infection et que les membranes ne sont pas rompues, autoriser la patiente � quitter l’�tablissement et l’inciter � revenir si les signes du travail r�apparaissent.

PHASE DE LATENCE PROLONGEE

Le diagnostic de phase de latence prolong�e s’�tablit � posteriori. Lorsque les contractions cessent, on dit que la patiente �tait en faux travail. Lorsque les contractions deviennent r�guli�res et que la dilatation d�passe 4 cm, on dit que la patiente �tait en phase de latence.

En cas de faux travail, un diagnostic erron� de phase de latence prolong�e peut amener � d�clencher le travail ou � renforcer l’activit� ut�rine sans succ�s, ce qui peut ensuite se traduire par des c�sariennes inutiles et des amniotites qui auraient pu �tre �vit�es.

Si la patiente est en phase de latence depuis plus de 8 h et que la progression est apparemment faible, r��valuer la situation en examinant le col :

• s’il n’y a eu aucune �volution de l’effacement ou de la dilatation du col et qu’il n’y a pas de souffrance fœtale, revoir le diagnostic - il se peut que la patiente ne soit pas en travail ;

• s’il y a eu une progression de l’effacement ou de la dilatation du col, rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher et d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine ou des prostaglandines ;

- r�examiner la patiente toutes les 4 h ;

- si elle n’est pas entr�e en phase active apr�s 8 h de perfusion d’ocytocine, pratiquer une c�sarienne.

• Si la patiente pr�sente des signes d’infection (fi�vre, leucorrh�es naus�abondes) :

 - acc�l�rer le travail imm�diatement en lui administrant de l’ocytocine 

- lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� l’accouchement :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ; 

- si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement apr�s l’accouchement ; 

- si l’accouchement se fait par c�sarienne, poursuivre le traitement ET administrer en outre 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h, jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h. 

PHASE ACTIVE PROLONGEE

• S’il n’y a ni signe de disproportion c�phalo-pelvienne, ni signe de dystocie m�canique et que les membranes sont intactes, rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

• Evaluer les contractions ut�rines :

-   si les contractions sont inefficaces (moins de 3 contractions en 10 minutes, chacune durant moins de 40 secondes), �voquer une anomalie de la dynamique ut�rine ;

 -   si les contractions sont efficaces (3 contractions en 10 minutes, chaque contraction durant plus de 40 secondes), �voquer une disproportion c�phalo-pelvienne, une dystocie m�canique autre, une position ou une pr�sentation dystocique du fœtus (voir ci-dessous).

• Les m�thodes g�n�rales de soutien du travail peuvent am�liorer les contractions et acc�l�rer le d�roulement du travail.

DISPROPORTION CEPHALO-PELVIENNE

La disproportion c�phalo-pelvienne survient soit parce que la t�te fœtale est trop grosse, soit parce que le bassin maternel est trop petit. Si le travail se poursuit malgr� la disproportion c�phalo-pelvienne, il risque d’�tre arr�t� ou bloqu�. Le test le plus fiable pour d�terminer si le bassin est compatible avec l’accouchement est de faire une �preuve de travail. La pelvim�trie clinique a une valeur limit�e.

• Si la disproportion c�phalo-pelvienne est confirm�e (tableau S-10), pratiquer une c�sarienne.

• Si le fœtus est mort :

- l’extraire en proc�dant � une craniotomie  ;

- pour les op�rateurs/op�ratrices qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne.

DYSTOCIE MECANIQUE

Note : La rupture d’un ut�rus non cicatriciel est g�n�ralement le r�sultat d’une dystocie m�canique.

• Si le fœtus est vivant, que le col est compl�tement dilat� et que la t�te se trouve au niveau 0 ou en-dessous, proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale.

• S’il y a une indication d’extraction par ventouse obst�tricale et de symphysiotomie face � une dystocie m�canique relative et que la t�te fœtale est au niveau -2 :

-  proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale associ�e � une symphysiotomie ;

-  pour les op�rateurs/op�ratrices qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne.

• Si le fœtus est vivant mais que le col n’est pas compl�tement dilat� ou que la t�te fœtale est trop haute pour une extraction par ventouse obst�tricale, pratiquer une c�sarienne.

• Si le fœtus est mort :

- l’extraire en proc�dant � une craniotomie;

- pour les op�rateurs/op�ratrices qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne.

ANOMALIE DE LA DYNAMIQUE UTERINE

Si les contractions sont inefficaces et que la disproportion c�phalo-pelvienne et la dystocie m�canique ont �t� exclues, la cause la plus probable du travail prolong� est une anomalie de la dynamique ut�rine

L’inefficacit� des contractions est moins courante chez les multigestes que chez les primigestes. Par cons�quent, il convient de s’efforcer d’exclure cette possibilit� chez la multigeste avant de renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine.

• Rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher et renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine.

• R��valuer le d�roulement du travail en proc�dant � un toucher vaginal une fois qu’une bonne dynamique ut�rine, avec des contractions de qualit�, est �tablie depuis 2 h :

- s’il n’y a pas de progression entre les examens, pratiquer une c�sarienne ;

- si la progression se poursuit, laisser la perfusion d’ocytocine en place et r�examiner la patiente au bout de 2 h tout en continuant � suivre attentivement le d�roulement du travail. 

PHASE D’EXPULSION PROLONGEE

Les efforts expulsifs d�ploy�s par la parturiente accroissent le risque pour le fœtus en r�duisant l’apport d’oxyg�ne au placenta. Il convient par cons�quent d’autoriser la parturiente � �pousser� spontan�ment, mais de ne pas l’encourager � fournir un effort prolong� et � retenir sa respiration.

• Si l’hypoth�se d’une pr�sentation dystocique et d’une dystocie m�canique �vidente a �t� �cart�e, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine.

• Si la pr�sentation ne descend pas apr�s l’administration d’ocytocine :

- et que au plus un cinqui�me de la t�te fœtale se trouve au- dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve � l’avant de la pr�sentation est au niveau 0, proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale ou par forceps ;

- et qu’entre un et trois cinqui�mes de la t�te fœtale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui est � l’avant de la pr�sentation se situe entre le niveau 0 et le niveau -2 :

- proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale associ�e � une symphysiotomie ;

- pour les op�rateurs/op�ratrices qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne 

- et que plus de trois cinqui�mes de la t�te fœtale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve en avant de la pr�sentation est au-dessus du niveau -2, pratiquer une c�sarienne.

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