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Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization

Reproductive Tract Infections & Sexually Transmitted Infections including HIV/AIDS

   

 

Gu�a para el tratamiento pdfGu�a para el tratamiento
de las infecciones de transmisi�n sexual

2005 - 102 p�ginas

Texto completo (PDF  - 1365 KB)

 

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ANTECEDENTES

Las infecciones de transmisi�n sexual (ITS) contin�an siendo un problema de salud p�blica de gran importancia en la mayor�a de los pa�ses del mundo. Se considera que la incidencia de las ITS agudas es alta en muchos pa�ses. Las fallas en el diagn�stico y el tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar graves complicaciones y secuelas, entre las que se incluyen la infertilidad, la p�rdida fetal, el embarazo ect�pico, el c�ncer anogenital y la muerte prematura, as� como infecciones en reci�n nacidos y lactantes. Los costos de la atenci�n de una ITS, tanto a nivel individual como nacional, pueden ser considerables.

Con la aparici�n del VIH y del SIDA, el control de las ITS comenz� a atraer m�s atenci�n. Existe una fuerte correlaci�n entre la diseminaci�n de las ITS convencionales y la transmisi�n del VIH, y se ha demostrado que tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de transmisi�n sexual del VIH.

La aparici�n y diseminaci�n de la infecci�n por VIH y SIDA tambi�n han complicado el manejo y control de otras ITS. Por ejemplo, el tratamiento del chancroide es cada vez m�s dif�cil en zonas de alta prevalencia de infecci�n por VIH debido a la inmunosupresi�n relacionada con el VIH.

La resistencia antimicrobiana de varios agentes pat�genos transmitidos sexualmente est� aumentando, por lo que algunos tratamientos no son eficaces.Aunque se dispone de nuevos agentes como las cefalosporinas de tercera generaci�n y las fluoroquinolonas, para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes, su costo contin�a siendo elevado. Sin embargo, el alto costo inicial debe compararse con los costos de un tratamiento inadecuado, incluidas las complicaciones, la recidiva y la continuaci�n de la transmisi�n

 

FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES ESTANDARIZADAS DE TRATAMIENTO

El manejo efectivo de las ITS es la base para su control, ya que previene el desarrollo de complicaciones y secuelas, reduce la diseminaci�n de las infecciones en la comunidad y brinda una oportunidad �nica para educar a la poblaci�n sobre la prevenci�n del VIH.

Por lo tanto, el tratamiento apropiado de las ITS en el primer contacto entre los pacientes y los prestadores de salud es una importante medida de salud p�blica. En el caso de pacientes adolescentes(1), existe la posibilidad de ejercer una influencia sobre los futuros comportamientos sexuales y las conductas tendientes a la b�squeda de un tratamiento durante un estadio cr�tico del desarrollo.

Se recomienda totalmente que los pa�ses establezcan y utilicen protocolos nacionales de tratamiento estandarizados para las ITS. De esta manera, estos protocolos podr�an asegurar que todos los pacientes recibieran tratamiento adecuado en los distintos niveles de los servicios de salud. Adem�s, los protocolos pueden facilitar la capacitaci�n y supervisi�n de los prestadores de salud y contribuir a la reducci�n del riesgo de desarrollo de resistencia a los agentes antimicrobianos. Por �ltimo, una lista estandarizada de agentes antimicrobianos puede facilitar la obtenci�n de f�rmacos.

Se prev� que las recomendaciones contenidas en este documento ayudar�n a los pa�ses a desarrollar protocolos estandarizados adaptados a perfiles epidemiol�gicos locales y de sensibilidad antimicrobiana. Se recomienda que las gu�as nacionales para el manejo efectivo de las ITS se desarrollen en forma conjunta con los expertos locales en salud p�blica y en ITS

 

MANEJO DE CASOS

El manejo de casos de ITS consiste en la atenci�n de una persona que presenta un s�ndrome asociado a una ITS o una prueba positiva para una o m�s ITS. El manejo de casos incluye: anamnesis, examen f�sico, diagn�stico correcto, tratamiento temprano y efectivo, consejer�a sobre comportamientos sexuales, campa�a de promoci�n y suministro de condones, notificaci�n y tratamiento de la pareja, informe de casos y seguimiento cl�nico cuando corresponda. Por lo tanto, el manejo efectivo de casos comprende el tratamiento antimicrobiano para obtener la curaci�n y reducir la infectividad, as� como el cuidado y la atenci�n integral de la salud reproductiva del paciente.

 

MANEJO SINDR�MICO

El diagn�stico etiol�gico de las ITS constituye un problema para los prestadores de salud en distintos lugares. Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta los costos y reduce el acceso al tratamiento. Adem�s, la sensibilidad y especificidad de las pruebas comercialmente disponibles pueden variar en forma significativa, lo cual afecta de manera negativa la confiabilidad de las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagn�stico de las ITS. En las instituciones en que se disponga de un laboratorio, �ste debe estar a cargo de personal con la capacitaci�n y experiencia adecuadas para realizar procedimientos de gran complejidad t�cnica; asimismo, es obligatoria la implementaci�n del control de calidad externo.

Muchos establecimientos de salud de los pa�ses en v�as de desarrollo carecen del equipamiento y personal capacitado para el diagn�stico etiol�gico de las ITS. Para superar este problema, en muchos pa�ses en v�a de desarrollo se ha establecido y estimulado el manejo sindr�mico para el tratamiento de los pacientes con ITS. El manejo sindr�mico se basa en la identificaci�n de grupos uniformes de s�ntomas y signos f�cilmente reconocibles (s�ndromes) y la administraci�n del tratamiento que aborde a la mayor�a de los microorganismos, o a los m�s peligrosos, responsables del desarrollo de este s�ndrome. La OMS ha dise�ado una herramienta simplificada (un diagrama de flujo o algoritmo) como gu�a para los prestadores de salud en la implementaci�n del manejo sindr�mico de las ITS.

El manejo sindr�mico de la descarga uretral en hombres, y de las �lceras genitales en hombres y mujeres, ha demostrado ser v�lido y factible. El resultado ha sido el tratamiento adecuado de un gran n�mero de personas infectadas; y adem�s es econ�mico, simple y muy eficaz en relaci�n con el costo. Sin embargo, informaci�n reciente indica que, en los pa�ses en v�as de desarrollo, el virus del herpes simplex tipo 2 (VHS2) se est� convirtiendo r�pidamente en la causa m�s frecuente de s�ndrome de �lcera genital (SUG), lo que podr�a afectar negativamente el resultado del tratamiento del SUG, si no se administra un tratamiento antiviral adecuado.

 

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La herramienta gen�rica y simplificada de la OMS incluye diagramas de flujo para las mujeres con s�ntomas de flujo vaginal y dolor abdominal bajo. Si bien los diagramas de flujo para el dolor abdominal son bastante satisfactorios, existen limitaciones en los diagramas para el flujo vaginal, espec�ficamente en el tratamiento de las infecciones cervicales (gonoc�cica y por clamidia). Como regla general, pero especialmente en lugares de baja prevalencia y en las adolescentes, la principal causa de flujo vaginal es la vaginitis end�gena y no una ITS. Han fracasado todos los intentos de aumentar la sensibilidad y especificidad del diagrama de flujo vaginal para el diagn�stico de la infecci�n cervical, mediante la introducci�n de una evaluaci�n de riesgo espec�fica a la situaci�n. Algunas de las preguntas para la evaluaci�n del riesgo sobre la base de factores demogr�ficos, como la edad y el estado civil, tienden a incluir un n�mero excesivo de adolescentes en el grupo de riesgo de infecci�n cervical. Por lo tanto, es necesario identificar a los principales factores de riesgo asociados a las ITS en adolescentes de la poblaci�n local y adaptar consecuentemente la evaluaci�n de riesgo. Ser�a preferible, especialmente en el caso de los adolescentes, que los factores de riesgo se basaran en los patrones de comportamiento sexual.

Para obtener m�s informaci�n sobre las recomendaciones para el tratamiento mediante un abordaje sindr�mico, consulte la secci�n 2.

 

FACTORES DE RIESGO PARA LA CERVICITIS ASOCIADA A ITS

Los diagramas de flujo que se utilizan actualmente para el tratamiento de la infecci�n cervical, mencionados en la secci�n 1.4, distan, por lo tanto, de ser ideales. Inicialmente, se consideraba que el signo de flujo vaginal era un indicador de infecci�n vaginal y cervical. Sin embargo, ahora es evidente que, aunque el flujo vaginal indica la presencia de infecci�n vaginal, no es suficiente para predecir una infecci�n cervical (gonoc�cica o por clamidia), especialmente en las adolescentes.

Aparentemente, algunos signos cl�nicos est�n asociados m�s frecuentemente con la presencia de infecci�n cervical. En las publicaciones, se descubri� que las observaciones cl�nicas frecuentemente asociadas con la infecci�n cervical son la presencia de mucopus cervical, erosiones, friabilidad y sangrado cervicales entre los ciclos menstruales y durante las relaciones sexuales.

Tambi�n se han asociado diversos factores de riesgo demogr�ficos y conductuales con la infecci�n cervical. Entre los factores predictivos de infecci�n cervical encontrados en algunos lugares se incluyen: 21 a�os o menos (25 en algunos lugares); estado civil soltero/a; m�s de una pareja sexual en los �ltimos tres meses; una nueva pareja en los �ltimos tres meses; pareja actual que padece una ITS; pareja que reci�n ha comenzado a utilizar condones. Sin embargo, dichos factores de riesgo suelen ser espec�ficos del grupo poblacional para el cual han sido identificados y validados, y no pueden extrapolarse f�cilmente a otras poblaciones o a otros lugares. La mayor�a de los investigadores concuerda con que es importante obtener m�s de un factor de riesgo demogr�fico en cada paciente espec�fico.

La incorporaci�n de estos signos y de la evaluaci�n de riesgo al diagrama de flujo para el flujo vaginal aumenta su especificidad y, en consecuencia, su valor predictivo positivo; �ste, sin embargo, permanece bajo cuando el diagrama de flujo se aplica a poblaciones con tasas de infecci�n relativamente bajas.

 

SELECCI�N DE MEDICAMENTOS

La resistencia antimicrobiana de varios agentes pat�genos sexualmente transmitidos est� aumentando en muchas regiones del mundo, por lo que en algunos tratamientos de bajo costo se ha reducido la eficacia. Las recomendaciones de que se utilicen f�rmacos m�s efectivos suelen ser motivo de preocupaci�n en cuanto al costo y al posible uso inadecuado.

La pol�tica de suministro de medicamentos en dos niveles, con medicamentos menos efectivos al primer nivel de atenci�n y medicamentos m�s efectivos, y generalmente m�s costosos, �nicamente al nivel de referencia, puede originar una tasa inaceptable de fracasos del tratamiento, complicaciones y referencias, y deteriorar la confianza en los servicios de salud. No se recomienda este abordaje. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de las ITS en todos los establecimientos de salud deben tener una eficacia de al menos un 95%. En el recuadro que aparece a continuaci�n se enumeran los criterios para la selecci�n de medicamentos.

 

Criterios de selecci�n de medicamentos para el tratamiento de las ITS

Los medicamentos seleccionados para el tratamiento de una ITS deben cumplir con los siguientes criterios:

 

  • alta eficacia (de al menos un 95%)
  • bajo costo
  • tolerancia y toxicidad aceptables
  • poca probabilidad o probable retraso para el desarrollo de resistencia de los microorganismos
  • dosis �nica
  • administraci�n oral
  • sin contraindicaciones para gestantes o mujeres que dan de lactar.

Los medicamentos adecuados se deben incluir en la lista o petitorio nacional de medicamentos esenciales b�sicos y, al elegir un medicamento, se deben tener en cuenta las habilidades y la experiencia del personal de salud.


(1) 1 La OMS define a los adolescentes como personas de entre 10 y 19 a�os de edad, y a la juventud, como al grupo comprendido entre los 15 y los 24 a�os de edad. La categor�a “gente joven” es una combinaci�n de estos dos grupos superpuestos que comprende el rango de edad de entre los 10 y los 24 a�os (A picture of health? A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1995 [WHO/FHE/ADH/95.4]).

 

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