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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Positions et pr�sentations dystociques

Les positions dystociques sont des positions anormales du sommet de la t�te fœtale (l’occiput servant de point de r�f�rence) par rapport au bassin maternel. Les pr�sentations dystociques sont toutes les pr�sentations autres que la pr�sentation du sommet.

PROBLEME 

  • La position ou la pr�sentation du fœtus est anormale, ce qui peut se traduire par un travail prolong� ou par une dystocie m�canique.

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

  • Evaluer l’�tat du fœtus :

- �couter le rythme cardiaque fœtal imm�diatement apr�s une contraction,

- compter les battements cardiaques fœtaux pendant une minute enti�re, au moins toutes les 30 minutes pendant la phase active et toutes les 5 minutes pendant la phase d’expulsion ; 

- si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), penser � une souffrance fœtale ;

- si les membranes sont rompues, noter la couleur du liquide amniotique qui s’�coule,

- la pr�sence d’un m�conium �pais indique qu’il faut surveiller attentivement l’�tat du fœtus et qu’il peut �tre n�cessaire d’intervenir pour traiter une souffrance fœtale ;

- l’absence d’�coulement apr�s la rupture des membranes indique un oligoamnios qui est susceptible d’�tre associ� � une souffrance fœtale.

Note : Observer attentivement la patiente. En effet, avec les pr�sentations dystociques, le risque de rupture ut�rine est accru compte tenu de la probabilit� d’une dystocie m�canique.

DIAGNOSTIC

DETERMINER LA PRESENTATION 

  • La pr�sentation la plus courante est le sommet de la t�te fœtale. Pour toute pr�sentation autre que le sommet, se reporter au (tableau S-12).

  • Pour la pr�sentation du sommet, utiliser les rep�res du cr�ne fœtal pour d�terminer la position de la t�te (figure. S-9 ci-dessous).

Figure S-9 
Rep�res du cr�ne foetal

 

DETERMINER LA POSITION DE LA T�TE FŒTALE

  • Normalement, la t�te fœtale s’engage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture sagittale est perpendiculaire � l’axe sacro-pubien (axe ant�ro-post�rieur) du bassin maternel (figure S-10 ).

Figure S-10
Positions transverses

    

Figure S-11
Positions occipitales ant�rieures

    

  • La pr�sentation normale a une caract�ristique suppl�mentaire : c’est un sommet bien fl�chi (figure S-12), position dans laquelle l’occiput fœtal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput (bregma).

 Figure S-12
Sommet bien fl�chi

 

  • Si la t�te fœtale est bien fl�chie, en position occipitale ant�rieure ou transverse (au d�but du travail), proc�der � l’accouchement.

  • Si la t�te fœtale n’est pas en position occipitale ant�rieure, d�terminer la position et proc�der comme il convient (tableau S-11).

  • Pour une pr�sentation non c�phalique ou si la t�te n’est pas bien fl�chie, d�terminer la pr�sentation et proc�der comme il convient (tableau S-12).

 

TABLE 11 Diagnostic des positions dystociques
 

TABLE 12 Diagnostic des pr�sentations dystociques

 

PRISE EN CHARGE

POSITIONS OCCIPITALES POSTERIEURES

Dans 90% des cas, une rotation spontan�e s’effectue et am�ne l’occiput vers l’avant du bassin. L’absence de rotation ou de descente de la t�te est susceptible de provoquer un arr�t du travail. Il arrive que l’accouchement soit compliqu� par des d�chirures du p�rin�e ou par une extension d’�pisiotomie.

  • S’il y a des signes de dystocie m�canique ou si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), quel que soit le stade du travail, pratiquer une c�sarienne.

  • Si les membranes sont intactes, les rompre � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher.

  • Si le col n’est pas compl�tement dilat� et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine (p. I-32). 

  • Si le col est compl�tement dilat� mais qu’il n’y a pas de descente de la pr�sentation durant la phase d’expulsion, examiner la patiente et rechercher des signes de dystocie m�canique (tableau S-10) :

- s’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine

  • Si le col est compl�tement dilat� et que :

- les trois cinqui�mes de la t�te fœtale sont palpables au- dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve � l’avant de la pr�sentation se situe entre le niveau 0 et le niveau –2, pratiquer une c�sarienne ;

- entre un et trois cinqui�mes de la t�te fœtale est/sont palpables au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui est � l’avant de la pr�sentation se situe entre le niveau 0 et le niveau –2 :

- proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale (p. I-33) et � une symphysiotomie (p. I-63) ;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

 - au plus, un cinqui�me de la t�te fœtale est palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou que l’os du cr�ne fœtal qui se trouve � l’avant de la pr�sentation est au niveau 0, proc�der � une extraction par ventouse obst�tricale ou par forceps.

 

PRESENTATION DU FRONT

Dans la pr�sentation du front, l’engagement est g�n�ralement impossible et il est habituel que le travail soit arr�t�. Il est rare que la pr�sentation du front �volue spontan�ment vers une pr�sentation du sommet ou de la face, en particulier lorsque le fœtus est de petite taille ou lorsqu’il est mort in utero et mac�r�. Il est �galement inhabituel qu’une pr�sentation du front d’un fœtus de taille moyenne subisse une rotation spontan�e une fois que les membranes sont rompues.

- le col n’est pas compl�tement dilat�, pratiquer une c�sarienne ;

- le col est compl�tement dilat�,

- extraire le fœtus en proc�dant � une craniotomie ;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

Ne pratiquer ni extraction par ventouse obst�tricale, ni accouchement par forceps bas, ni symphysiotomie pour extraire un enfant en pr�sentation du front.

 

PRESENTATION DE LA FACE

Le menton sert de point de r�f�rence pour d�crire la position de la t�te. Il est n�cessaire de distinguer les positions mento-ant�rieures dans lesquelles le menton est tourn� vers l’avant du bassin maternel (fig. S-24 A) des positions mento-post�rieures (fig. S-24 B).

 

Figure S-24 

Pr�sentation de la face

Il n’est pas rare que le travail soit prolong�. La descente et le d�gagement de la t�te peuvent s’accomplir par flexion dans la position mento-ant�rieure. En revanche, dans la position mento-post�rieure, la t�te en d�flexion compl�te est bloqu�e par le sacrum, ce qui emp�che la descente et entra�ne un arr�t de la progression.

 

POSITION MENTO-ANTERIEURE

  • Si le col est compl�tement dilat� :

- laisser l’accouchement se d�rouler normalement  ;

- si la progression est lente et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique (tableau S-10), renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine ;

- si la descente est insuffisante, proc�der � une extraction par forceps.

� Si le col n’est pas compl�tement dilat� et qu’il n’y a pas de signe de dystocie m�canique, renforcer l’activit� ut�rine en administrant de l’ocytocine. Examiner la progression comme pour la pr�sentation du sommet.

 

POSITION MENTO-POSTERIEURE

  • Si le col est compl�tement dilat�, pratiquer une c�sarienne.

  • Si le col n’est pas compl�tement dilat�, surveiller la descente de la pr�sentation, la rotation et la progression. Si la patiente pr�sente des signes de dystocie m�canique, pratiquer une c�sarienne.

  • Si le fœtus est mort :

- l’extraire en proc�dant � une craniotomie;

- pour les op�rateurs qui n’auraient pas les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une c�sarienne ;

Ne pas utiliser de ventouse obst�tricale pour extraire un enfant en pr�sentation de la face.

 

PRESENTATION MIXTE

L’accouchement spontan� ne peut se produire que si le fœtus est tr�s petit ou mort et mac�r�. La progression est arr�t�e au cours de la phase d’expulsion.

  • Il est parfois possible de repositionner le bras qui fait saillie :

- aider la patiente � adopter une position genu-pectorale (figure S-25) ;

- pousser le bras fœtal au-dessus du bord du bassin et le maintenir dans cette position jusqu’� ce qu’une contraction pousse la t�te dans le bassin ;

- proc�der ensuite comme pour un accouchement normal.

Figure S-25

Position genu-pectorale

 

  • Si l'intervention est sans succ�s ou si le cordon est en avant de la pr�sentation, pratiquer une c�sarienne.

 

PRESENTATION DU SIEGE

Un travail prolong� associ� � une pr�sentation du si�ge est une indication de c�sarienne urgente. Il faut consid�rer l’absence de progression du travail comme un signe de disproportion fœto-pelvienne potentielle (tableau S-10).

 

Le travail pr�matur� s’accompagne souvent de pr�sentations du si�ge.

 

DEBUT DU TRAVAIL

Dans l’id�al, il faudrait que tous les accouchements par le si�ge ait lieu dans un h�pital �quip� pour pratiquer des interventions chirurgicales.

- la grossesse a 37 semaines ou davantage (avant 37 semaines, une version r�ussie a toutes les chances d’�tre annul�e par un retour spontan� � une pr�sentation du si�ge) ;

- l’accouchement par voie basse est possible ;

- les dispositions sont prises pour pratiquer une c�sarienne d'urgence

- les membranes sont intactes et que le liquide amniotique est en quantit� suffisante ;

- il n’y a pas de complication (comme un retard de croissance fœtale, un saignement ut�rin, une c�sarienne ant�rieure, une malformation du fœtus, une grossesse g�mellaire, une hypertension, une mort fœtale in utero).

 

ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE PAR VOIE BASSE

- il s’agit d’un si�ge complet (figure S-20) ou d’un si�ge d�compl�t� mode des fesses (figure S-21) ;

- la pelvim�trie clinique a confirm� que le bassin maternel �tait compatible avec un tel accouchement ;

- le fœtus n’est pas trop gros ;

- la patiente n’a pas subi de c�sarienne pour une disproportion c�phalo-pelvienne par le pass� ;

- la t�te est fl�chie.

Note : Ne pas rompre les membranes.

  • Si le cordon est en avant de la pr�sentation et que l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne.

  • Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), ou si le travail est prolong�, pratiquer une c�sarienne

Note : La pr�sence de m�conium dans le liquide amniotique est courante dans les accouchements par le si�ge et ne constitue pas un signe de souffrance fœtale si le rythme cardiaque fœtal est normal.

La patiente ne doit pas fournir d’efforts expulsifs avant que le col soit compl�tement dilat�. La dilatation compl�te sera confirm�e par un examen vaginal. 

 

CESARIENNE POUR PRESENTATION DU SIEGE

  • La c�sarienne est plus s�re que l’accouchement par le si�ge par voie basse et elle est recommand�e dans les cas de :

- si�ge d�compl�t� mode des pieds lorsque les deux jambes sont en extension vers le bas ;

- bassin �troit ou malformation du bassin ;

- tr�s gros enfant ;

- c�sarienne ant�rieure pour une disproportion c�phalo- pelvienne ;

- t�te en hyper-extension ou en d�flexion compl�te. 

Note : La c�sarienne programm�e n’am�liore pas l’issue des accouchements pr�matur�s par le si�ge. 

COMPLICATIONS 

Les complications fœtales de la pr�sentation du si�ge sont notamment :

  • la procidence du cordon ;

  • les traumatismes obst�tricaux pouvant r�sulter d’une extension du bras ou de la t�te, d’une dilatation incompl�te du col ou d’une disproportion c�phalo-pelvienne ;

  • l’asphyxie pouvant r�sulter d’une procidence du cordon, d’une compression du cordon, d’un d�collement du placenta ou d’une r�tention de la t�te ;

  • les l�sions d’organes abdominaux 

  • les fractures de la nuque.

 

PRESENTATION TRANSVERSALE ET PRESENTATION DE L’EPAULE

- si la version par manœuvre externe est r�ussie, proc�der ensuite comme pour un accouchement normal;

- si la version par manœuvre externe est sans succ�s ou n’est pas recommand�e, pratiquer une c�sarienne.

  • Surveiller la patiente pour d�tecter le cas �ch�ant les signes d’une procidence du cordon. Si le cordon fait procidence et que l’accouchement n’est pas imminent, pratiquer une c�sarienne

Note : Si la patiente est laiss�e sans surveillance, l’ut�rus risque de se rompre.

Dans la pratique actuelle, lorsqu’une pr�sentation transversale persiste pendant le travail, on r�alise une c�sarienne, que le fœtus soit vivant ou qu’il soit mort.

Top of page

 

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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