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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Saignement vaginal en d�but de grossesse

PROBLEME

  • Un saignement vaginal survient au cours des 22 premi�res semaines de la grossesse.

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, notamment les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

  • Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer imm�diatement le traitement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�t�riorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

  • Si la patiente est en �tat de choc, envisager la possibilit� d’une rupture de grossesse ectopique (tableau S-4).

  • Installer une voie veineuse et commencer � perfuser.

 

DIAGNOSTIC 

  • Envisager la possibilit� d’une grossesse ectopique chez toute femme pr�sentant une an�mie, une infection g�nitale haute (IGH), une menace d’avortement ou des douleurs abdominales inhabituelles.

Note : En cas de grossesse ectopique pr�sum�e, r�aliser un examen bimanuel avec douceur car une grossesse ectopique d�butante peut se rompre facilement.

  • Envisager la possibilit� d’un avortement chez toute femme en �ge de procr�er qui a un retard de r�gles (derni�res r�gles normales remontant � plus d’un mois) et pr�sente au moins un des signes suivants : saignement, crampes, expulsion partielle de produits de conception, col dilat� ou ut�rus trop petit pour le terme.

  • S’il peut s’agir d’un avortement, identifier les complications �ventuelles et les traiter imm�diatement (tableau S-2, p. S-9).

 

Tableau S-1
Diagnostic d’un saignement vaginal en d�but de grossesse

Signes d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents

Diagnostic probable

• saignement l�gera

• Col ferm�

• hauteur ut�rine correspondant au terme

• crampes/douleurs abdominales basses

• ut�rus plus mou que la normale

menace d'avortement
• saignement l�ger

• douleur abdominale

• col ferm�

• ut�rus l�g�rement plus gros que la normale

• ut�rus plus mou que la normale

• �vanouissements

• masse lat�ro-ut�rine sensible

• am�norrh�e

• mobilisation du col douloureuse

grossesse ectopique
• saignement l�ger

• Col ferm�

• ut�rus petit pour le terme

• ut�rus plus mou que la normale

• crampes/douleurs abdominales basses l�g�res

• expulsion de produits de conception � une date ant�rieure

avortement complet
• saignement abondantb

• col dilat�

• hauteur ut�rine correspondant au terme

• crampes/douleurs abdominales basses

• ut�rus sensible

• absence d'expulsion de produits de conception

avortement in�vitable
• saignement abondant

• col dilat�

• ut�rus petit pour le terme

• crampes/douleurs abdominales basses

• expulsion partielle de produits de conception

avortement incomplet
• saignement abondant

• col dilat�

• ut�rus gros pour le terme

• ut�rus plus mou que la normale

• expulsion partielle de produits de conception ayant un aspect de grappe de raisin

• naus�es/vomissements

• avortement spontan�

• crampes/douleurs abdominales basses

• kystes ovariens (qui se rompent facilement)

• pr��clampsie pr�coce

• pas de foetus apparent

grossesse m�laire

a Saignement l�ger : il faut plus de 5 minutes pour qu’une garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de sang. 

b Saignement abondant : il faut moins de 5 minutes pour qu’une garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de sang.

 

Tableau S-2

Diagnostic et prise en charge des complications de l’avortement

 Sympt�mes et signes cliniques 

Complication

Conduite � tenir

• douleurs abdominales basses

• douleur abdominale � la d�compression

• ut�rus sensible

• saignement prolong�

• malaise

• fi�vre

• leucorrh�es naus�abondes

• collection suppur�e au niveau du col

• douleur � la mobilisation du col

Infection/septic�mie Commencer � administrer les antibiotiques c le plus t�t possible avant de proc�der � une aspiration manuelle intra-ut�rine
• crampes/douleurs abdominales

• douleur abdominale � la d�compression

• distension abdominale

• d�fense ou contracture abdominale

• douleur scapulaire

• naus�es/vomissements

• fi�vre

l�sions traumatiques ut�rines, vaginales ou intestinales Pratiquer une laparotomie pour r�parer la l�sion et proc�der simultan�ment � une aspiration manuelle intra-ut�rine. Chercher de l'aide si n�cessaire.
c Injecter en IV 2 g d'ampicilline toutes les 6 h, PLUS 5 mg/kg de gentamicine toutes les 24h, PLUS 500 mg de m�tronidazole toutes les 8 h, jusqu'� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h.

 

Encadr� S-1

Types d'avortement

L’avortement spontan� est d�fini comme la terminaison d’une grossesse avant que le fœtus soit viable (avant 22 semaines de gestation). L’avortement spontan� peut passer par diff�rents stades qui sont :

  • la menace d’avortement (la grossesse est susceptible de se poursuivre) ;

  • l’avortement in�vitable (la grossesse ne se poursuivra pas et d�bouchera sur un avortement incomplet/complet) ;

  • l’avortement incomplet (expulsion d’une partie des produits de conception) ;

  • l’avortement complet (expulsion de la totalit� des produits de conception).

L’avortement provoqu� est d�fini comme un processus par lequel on met un terme � une grossesse avant que le fœtus soit viable.

L’avortement non m�dicalis� est d�fini comme un avortement r�alis� soit par des personnes n’ayant pas les comp�tences requises, soit dans un cadre ne r�pondant pas aux normes m�dicales �l�mentaires, soit les deux. 

L’avortement septique est d�fini comme un avortement ayant des complications infectieuses. Si des agents pathog�nes apparaissent dans les voies g�nitales basses � la suite d’un avortement spontan� ou non m�dicalis�, puis se r�pandent dans l’organisme, l’infection peut se transformer en septic�mie. Le risque de septic�mie est plus grand si les produits de conception sont retenus in utero et qu’on tarde � les �vacuer. La septic�mie est une complication courante de l’avortement instrumental pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�.

 

PRISE EN CHARGE


En cas de pr�somption d’avortement pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�, rechercher des signes d’infection ou des l�sions traumatiques vaginales, ut�rines ou intestinales (
tableau S-2) et irriguer abondamment le vagin pour en retirer toutes les pr�parations � base de plantes, m�dications locales ou substances caustiques qui peuvent s’y trouver.

 

MENACE D’AVORTEMENT

  • En g�n�ral, aucun traitement m�dical n’est n�cessaire.

  • Conseiller � la patiente d’�viter les activit�s demandant un effort ainsi que les rapports sexuels. Il n’est toutefois pas n�cessaire qu’elle garde le lit.

  • Si le saignement cesse, faire suivre la patiente en consultation pr�natale. Si le saignement reprend, la r�examiner.

  • Si le saignement persiste, appr�cier la viabilit� du fœtus (test de grossesse/�chographie) ou rechercher une grossesse ectopique (�chographie). Un saignement persistant, en particulier si l’ut�rus est trop gros pour le terme, peut indiquer la pr�sence de jumeaux ou une grossesse m�laire.


Ne pas administrer d’hormones (comme les estrog�nes ou les progestatifs) ni de tocolytiques (comme le salbutamol ou l’indom�tacine) car ils n’emp�chent pas une fausse couche.

 

AVORTEMENT INEVITABLE

- administrer 0,2 mg d’ergom�trine en IM (� renouveler au bout de 15 minutes si n�cessaire) OU 400 �g de misoprostol par voie orale (� renouveler une fois au bout de 4 h si n�cessaire);

- prendre les dispositions n�cessaires pour pouvoir proc�der � l’�vacuation ut�rine au plus vite.

  • Si la grossesse a plus de 16 semaines :

- attendre l’expulsion spontan�e des produits de conception puis, le cas �ch�ant, �vacuer les d�bris intra-ut�rins ;

- si n�cessaire perfuser 40 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 40 gouttes par minute pour faciliter l’expulsion des produits de conception.

 

AVORTEMENT INCOMPLET

  • Si le saignement est l�ger � mod�r� et que la grossesse a moins de 16 semaines, extraire les produits de conception faisant protrusion � travers le col, manuellement ou � l’aide d’une pince porte-tampons.

  • Si le saignement est important et que la grossesse a moins de 16 semaines, �vacuer les d�bris intra-ut�rins.

- La m�thode d’�vacuation recommand�e est l’aspiration manuelle intra-ut�rine. Ne faire une �vacuation par curetage instrumental que si l’aspiration manuelle est impossible.

 - S’il n’est pas possible de proc�der imm�diatement � une �vacuation de la cavit� ut�rine, administrer 0,2 mg d’ergom�trine en IM (� renouveler au bout de 15 minutes si n�cessaire) OU 400 �g de misoprostol par voie orale (� renouveler une fois au bout de 4 h si n�cessaire).

  • Si la grossesse a plus de 16 semaines.

- Perfuser 40 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 40 gouttes par minute jusqu’� expulsion des produits de conception.

- Si n�cessaire, administrer 200 �g de misoprostol par voie vaginale toutes les 4 h jusqu’� expulsion des produits de conception, mais ne pas d�passer 800 �g.

 - Evacuer tous les produits de conception restant dans l’ut�rus.

 

AVORTEMENT COMPLET

 

SUIVI DES PATIENTES AYANT SUBI UN AVORTEMENT

Avant d’autoriser la patiente � quitter l’�tablissement, si elle a subi un avortement spontan�, lui expliquer que l’avortement spontan� est un ph�nom�ne courant qui int�resse au moins 15% des grossesses cliniquement �tablies (soit une sur sept). La rassurer : elle a toutes les chances de pouvoir mener une nouvelle grossesse � terme, � moins qu’elle ait contract� une septic�mie ou que l’on ait d�termin� que la cause de l’avortement pouvait avoir un effet d�favorable sur les grossesses � venir (ce qui est rare).

 

Lorsqu’elles ont subi un avortement incomplet, certaines femmes souhaitent entreprendre rapidement une nouvelle grossesse. Il faut les encourager � attendre d’avoir compl�tement r�cup�r�. 

 

Il est important de conseiller les femmes qui ont subi un avortement pratiqu� dans de mauvaises conditions de s�curit�. Si elles ne souhaitent pas entreprendre une nouvelle grossesse, elles peuvent adopter certaines m�thodes de planification familiale (tableau S-3) imm�diatement (dans les 7 jours) dans la mesure o� :

  • elles n’ont pas de complications graves qui n�cessitent un traitement plus important ;

  • elles sont correctement conseill�es et aid�es dans le choix de la m�thode la plus appropri�e.

D�terminer �galement les autres services de sant� g�n�sique dont la patiente peut avoir besoin. Elle peut avoir besoin, par exemple :

  • d’une prophylaxie antit�tanique ou d’un rappel de vaccin antit�tanique ;

  • d’un traitement contre les maladies sexuellement transmissibles (MST) ;

  • d’un d�pistage du cancer du col.

Tableau S-3

M�thodes de planification familiale

Type de contraception Conseiller d'utiliser cette m�thode
Contraceptifs hormonaux (pilules, injections, implants) • imm�diatement
pr�servatifs • imm�diatement
Dispositif intra-ut�rin (DIU) • imm�diatement

• En cas d'infection pr�sum�e ou av�r�e, repousser la pose du dispositif jusqu'� ce que toute trace d'infection ait disparu.

• Si le taux d'h�moglobine est inf�rieur �  7 g/dL, repousser la pose jusqu'� ce que l'an�mie ait disparu. 

• Fournir un moyen de contraception provisoire (par exemple, des pr�servatifs)

Ligature volontaire des trompes • imm�diatement

• en cas d'infection pr�sum�e ou av�r�e, repousser l'op�ration jusqu'� ce que toute trace d'infection ait disparu.f

• Si le taux d'h�moglobine est inf�rieur � 7 g/dl, repousser l'op�ration jusqu'� ce que l'an�mie soit r�sorb�e.

• Fournir un moyen de contraception provisoire (par exemple, des pr�servatifs)

 

GROSSESSE ECTOPIQUE

Une grossesse ectopique est une grossesse implant�e en dehors de la cavit� ut�rine. Les trompes de Fallope sont le si�ge le plus fr�quent des grossesses ectopiques (dans plus de 90% des cas).

Les sympt�mes et signes cliniques sont extr�mement variables selon que la grossesse s'est rompue ou non (tableau S-4 ci-dessous). La culdocent�se (ponction du cul-de-sac de Douglas) est un bon moyen de diagnostic de la rupture d'une grossesse ectopique, mais elle moins fiable que l'association d'un test de grossesse sanguin et d'une �chographie. Si le sang ramen� � la culdocent�se ne coagule pas, prendre la patiente en charge imm�diatement.

 

Tableau S-4

Sympt�mes et signes cliniques de grossesse ectopique rompue ou non rompue

Grossesse ectopique non rompue Grossesse ectopique rompue
• sympt�mes de grossesse d�butante (microrragies et m�trorragies irr�guli�res, naus�es, tension mammaire, coloration bleu�tre du vagin et du col, ramollissement du col, l�ger agrandissement de l'ut�rus, mictions fr�quentes)

• douleurs abdominales et pelviennes

• malaises et asth�nie

• pouls rapide et filant (110 btts/min ou plus)

• hypotension 

• hypovol�mie

• douleurs abdominales et pelviennes aigu�s

• distension abdominalea

• douleur abdominale � la d�compression

• p�leur

a Associ� � une matit� mobile, un abdomen distendu peut indiquer la pr�sence de sang libre dans la cavit� abdominale.

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic diff�rentiel de la grossesse ectopique le plus courant est la menace d’avortement. N�anmoins, d’autres diagnostics diff�rentiels comme une infection g�nitale haute aigu� ou chronique, une torsion ou une rupture de kyste ovarien ou une appendicite aigu� sont possibles.

Si l’�tablissement dispose du mat�riel n�cessaire, une �chographie peut faciliter le diagnostic diff�rentiel.

 

PRISE EN CHARGE DANS L’IMMEDIAT

  • Faire un contr�le de compatibilit� du sang et prendre les dispositions n�cessaires pour pratiquer imm�diatement une laparotomie. Ne pas attendre l’arriv�e de sang pour commencer l’op�ration.

  • Pendant l’intervention, inspecter les ovaires et les trompes de Fallope :

- si les trompes sont gravement alt�r�es, faire une salpingectomie (exciser ensemble la trompe qui saigne et les produits de conception) – c’est le traitement de choix dans la plupart des cas ;

- plus rarement, si les trompes ne sont que peu alt�r�es, faire une salpingostomie (ce qui permet d’extraire les produits de conception tout en conservant la trompe) – il importe de ne proc�der de la sorte que lorsqu’il est tr�s important pour la patiente de pr�server sa f�condit�, le risque d’une autre grossesse ectopique �tant �lev�.

AUTOTRANSFUSION

En cas d’h�morragie importante, on peut recourir � l’autotransfusion si le sang est indiscutablement frais et libre d’infection (dans les stades avanc�s de la grossesse, le sang est contamin� par le liquide amniotique et ne doit pas �tre utilis� pour des autotransfusions). On peut r�cup�rer le sang soit avant l’op�ration, soit une fois que l’abdomen a �t� ouvert :

  • lorsque la patiente est allong�e sur la table d’op�ration, avant l’intervention, et que son abdomen est distendu par le sang, il est parfois possible d’introduire une aiguille dans la paroi abdominale et de r�cup�rer le sang dans une poche de don ;

  • si ce n’est pas possible, faire une incision dans l’abdomen,

- r�cup�rer le sang dans une cuvette et y passer de la gaze pour en retirer les caillots ;

- nettoyer la partie sup�rieure d’une poche de don avec une solution antiseptique et l’ouvrir avec une lame st�rile ;

- y verser le sang de la patiente et le lui r�injecter de la mani�re habituelle, � travers un dispositif filtrant ;

- si l’on ne dispose pas d’une poche de don trait�e avec un anticoagulant, ajouter 10 ml de citrate de sodium � chaque mesure de 90 ml de sang.

PRISE EN CHARGE ULTERIEURE

  • Avant d’autoriser la patiente � quitter l’h�pital, la conseiller et l’informer du pronostic de f�condit�. Compte tenu du risque accru d’une nouvelle grossesse ectopique, il est particuli�rement important de conseiller la patiente en mati�re de planification familiale et de lui fournir, si elle le souhaite, une m�thode de contraception (tableau S-3).

  • Corriger l’an�mie en donnant � la patiente 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, � prendre par voie orale, chaque jour, pendant 6 mois.

  • Programmer une consultation de suivi � 4 semaines.

 

GROSSESSE MOLAIRE

La grossesse m�laire est caract�ris�e par une prolif�ration anormale des villosit�s choriales du placenta.

 

PRISE EN CHARGE DANS L’IMMEDIAT

  • Si le diagnostic de grossesse m�laire est �tabli, �vacuer l’ut�rus :

- si une dilatation du col est n�cessaire, pratiquer un bloc paracervical ;

- proc�der � une aspiration – l’aspiration manuelle intra-ut�rine est la m�thode la plus s�re et celle qui g�n�re le moins de pertes de sang alors que le risque de perforation est �lev� lorsqu’on utilise une curette m�tallique ;

- se munir de trois seringues assembl�es et pr�tes � l’emploi pour l’�vacuation de l’ut�rus ; le contenu de l’ut�rus est abondant et il est important de l’�vacuer rapidement.

  • Perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 60 gouttes par minute de mani�re � pr�venir une h�morragie une fois que l’�vacuation est commenc�e. 

  •  

PRISE EN CHARGE ULTERIEURE

  • Recommander � la patiente d’utiliser une m�thode de planification familiale hormonale pendant une dur�e d’un an au moins afin de pr�venir une nouvelle grossesse (tableau S-3). Il est possible de lui proposer une ligature des trompes si elle a autant d’enfants qu’elle en souhaitait.

  • Suivre la patiente toutes les 8 semaines pendant au moins 1 an et proc�der � chaque fois � un test urinaire de grossesse � cause du risque de maladie trophoblastique persistante ou de choriocarcinome. Si le test urinaire de grossesse n’est pas n�gatif au bout de 8 semaines ou est � nouveau positif moins d’un an apr�s la grossesse m�laire, orienter la patiente vers un centre de soins tertiaires pour un suivi et une prise en charge approfondis.

Top of page

 

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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