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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


Symphysiotomie

La symphysiotomie permet d’accro�tre temporairement le diam�tre pelvien (jusqu’� 2 cm) en s�parant chirurgicalement les ligaments de la symphyse sous anesth�sie locale. Il convient de ne pratiquer cette intervention qu’associ�e � une extraction par ventouse obst�tricale, ce qui constitue une intervention salvatrice dans les r�gions o� une c�sarienne n’est pas envisageable ou pas r�alisable dans l’imm�diat. Elle ne laisse pas de cicatrice ut�rine et le risque de rupture ut�rine lors d’accouchements ult�rieurs n’est pas accru.

Il faut n�anmoins comparer les avantages de cette op�ration aux risques qu’elle comporte. Il y a notamment un risque de l�sion ur�trale et v�sicale, d’infection, de douleur et de difficult� ambulatoire � long terme. En cons�quence, il importe de ne pratiquer une symphysiotomie que lorsqu’il n’y a pas d’alternative sans danger.

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications de symphysiotomie :

- bassin r�tr�ci ; 

- pr�sentation du sommet ; 

- deuxi�me stade du travail prolong� ; 

- absence de descente du mobile fœtal apr�s renforcement appropri� de l’activit� ut�rine ; 

- ET �chec av�r� ou pr�visible de l’extraction par ventouse obst�tricale seule.

  • S’assurer que les conditions sont r�unies pour une symphysiotomie :

- le fœtus est vivant ; 

- le col est compl�tement dilat� ; 

- la t�te se trouve au niveau – 2 ou au plus trois cinqui�mes de la t�te se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ;

- il n’y a pas de d�bord de la t�te au niveau de la symphyse pubienne ; 

- la c�sarienne n’est pas envisageable ou pas r�alisable dans l’imm�diat ;

- le prestataire de soins a l'exp�rience et les comp�tences n�cessaires pour r�aliser une symphysiotomie.

  • Revoir les principes g�n�raux � observer pour les soins. 

  • Apporter un soutien affectif � la patiente et l’encourager. Lui faire une infiltration locale de lidoca�ne.

  • Demander � deux aides de tenir les jambes de la patiente fl�chies et d’�carter ses cuisses du plan m�dian, l’abduction ne devant toutefois pas d�passer 45� (fig. I-25). 

Une abduction de plus de 45� par rapport au plan m�dian risquerait de provoquer une d�chirure de l’ur�tre et de la vessie.


Figure I-25
Position de la patiente pour la symphysiotomie

 

Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas p�n�tr� dans un vaisseau. Si, � l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la d�placer et en v�rifier soigneusement la position puis l’enfoncer � nouveau. Ne jamais injecter de lidoca�ne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidoca�ne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et �tre fatale � la patiente.

  • Une fois la s�rie d’injections termin�e, attendre 2 minutes puis pincer le col avec une pince. Si la patiente r�agit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. 

Faire l’anesth�sie suffisamment t�t pour que le produit ait le temps de faire effet.

 

  • Introduire une sonde rigide de fa�on � pouvoir rep�rer l’ur�tre.

  • Badigeonner la peau de la r�gion sus-pubienne avec une solution antiseptique.

  • Apr�s avoir enfil� des gants d�sinfect�s, introduire un index dans le vagin et �carter la sonde et, avec elle, l’ur�tre, du plan m�dian (fig. I-26).

Figure I-26
Refoulement de l'ur�tre sur un c�t� apr�s mise en place de la sonde

  • De l’autre main, prendre un bistouri � lame �paisse et rigide et inciser verticalement la symphyse pubienne en y plantant la lame.

  • Toujours sur le plan m�dian, traverser le cartilage qui relie les deux branches pubiennes avec la lame jusqu’� ce qu’on sente la pression de cette derni�re sur l’index vaginal.

  • Couper le cartilage de haut en bas jusqu’au p�le inf�rieur de la symphyse pubienne, puis tourner la lame dans l’autre sens et couper de bas en haut jusqu’au p�le sup�rieur.

  • Une fois que la symphyse a �t� sectionn�e sur toute sa longueur, les branches pubiennes se s�parent.

Figure I-27
Section du cartilage

 

  • Apr�s avoir sectionn� le cartilage, retirer la sonde pour limiter les l�sions traumatiques de l’ur�tre.

  • Extraire l’enfant � l’aide d’une ventouse obst�tricale. La descente de la t�te provoque un �cartement de 1 � 2 cm au niveau de la symphyse.

  • Apr�s avoir extrait l’enfant, placer une sonde v�sicale � demeure (sonde de Foley � ballonnet).

Il n’est pas n�cessaire de refermer l’incision, sauf en cas de saignement. 

 

SOINS POST-OPERATOIRES

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; 

- PLUS  500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

  • Administrer les analg�siques appropri�s.

  •  Appliquer des bandes adh�sives �lastiques sur la partie ant�rieure du bassin, d’une pointe iliaque � l’autre pour stabiliser la symphyse et r�duire la douleur. 

  • Laisser la sonde � demeure pendant un minimum de 5 jours.

  • Inciter la patiente � boire beaucoup pour avoir un bon d�bit urinaire.

  • Lui conseiller de rester alit�e pendant 7 jours apr�s sa sortie de l’h�pital.

  • L’inciter � commencer � marcher en se faisant aider quand elle sera pr�te.

  • Si elle se plaint de difficult�s � la marche et de douleurs persistantes (cela arrive dans 2 % des cas), lui faire suivre une physioth�rapie.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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